1、              工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）：

班    組：

工作人員：

2、              工作地點(diǎn)：

3、              停電范圍：

4、              計(jì)劃工作時(shí)間：自    年    月    日    時(shí)至    年    月 

    日    時(shí)。

5、              工作條件（停電或不停電）：

6、              注意事項(xiàng)（安全措施）：

  ①檢測(cè)瓦斯，在檢修設(shè)備周圍20M范圍內(nèi)瓦斯?jié)舛炔坏贸^(guò)0.5%，方可開(kāi)蓋。

 ②檢修井下電氣設(shè)備時(shí)，不得帶電檢修、搬遷電氣設(shè)備、電纜和電線，嚴(yán)格執(zhí)行停送電管理制度。

   ③驗(yàn)電時(shí)，必須用電壓等級(jí)合適而且合格的驗(yàn)電器。在檢修設(shè)備的進(jìn)出線兩側(cè)分別驗(yàn)電。驗(yàn)電前，應(yīng)先在有電設(shè)備上進(jìn)行試驗(yàn)，以確認(rèn)驗(yàn)電器良好。

   ④放電時(shí)必須戴絕緣手套進(jìn)行導(dǎo)體對(duì)地放電。并掛接地線，接地線應(yīng)用（不得小于25mm²）多股軟裸銅線。

⑤在工作地點(diǎn)、檢修開(kāi)關(guān)時(shí)必須停上一級(jí)電源，并懸掛“禁止合閘，有人工作！”的標(biāo)示牌。

⑥檢修完畢，停送電負(fù)責(zé)人要在現(xiàn)場(chǎng)詳細(xì)檢查、詢問(wèn)、確保無(wú)誤后，告知現(xiàn)場(chǎng)檢修人員準(zhǔn)備送電，嚴(yán)禁作業(yè)。

7、              許可開(kāi)始工作時(shí)間：    年    月    日    時(shí)

工作結(jié)束時(shí)間：    年    月    日    時(shí)