2015年1月12日8時(shí)20分左右，在位于崇明縣建設(shè)鎮(zhèn)秀林路1號(hào)的紅安名人會(huì)所項(xiàng)目在建工地上，浙江省東陽(yáng)木雕古建園林工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東陽(yáng)公司）發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約115萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《上海市實(shí)施<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），受崇明縣人民政府委托，崇明縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，會(huì)同縣建交委、縣總工會(huì)、縣監(jiān)察局、縣公安局、崇明森林旅游園區(qū)，并邀請(qǐng)縣檢察院組成東陽(yáng)公司“1·12”一般高處墜落死亡事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)單位和承發(fā)包情況

（一）相關(guān)單位基本概況

1、上海新崇建設(shè)發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新崇公司），該項(xiàng)目建設(shè)單位，地址：崇明縣城橋鎮(zhèn)東河沿68號(hào)5號(hào)樓131室（上海城橋經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)）；法定代表人：張?。挥邢挢?zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)，酒店管理等。

2、上海金橋工程建設(shè)發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金橋公司），該項(xiàng)目總承包單位，地址：浦東新區(qū)金橋路1389號(hào)1410室；法定代表人：沈衛(wèi)興；有限責(zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、市政工程、機(jī)電設(shè)備安裝、裝飾工程承包，園林綠化等；資質(zhì)等級(jí)：房屋建筑工程施工總承包壹級(jí)、機(jī)電設(shè)備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包壹級(jí)；持有上海市城鄉(xiāng)建設(shè)和交通委員會(huì)頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》。

3、東陽(yáng)公司，該項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)承包單位，地址:浙江省東陽(yáng)市江北街道廣福東街410號(hào)；法定代表人：盧中一；有限責(zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：園林古建工程專(zhuān)業(yè)承包，園林綠化工程等；資質(zhì)等級(jí)：園林古建筑工程專(zhuān)業(yè)承包壹級(jí)；持有浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》。

4、上海高科工程咨詢(xún)監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)高科公司），該項(xiàng)目監(jiān)理單位，地址：松江區(qū)石湖蕩鎮(zhèn)松蒸公路2988號(hào)C區(qū)-2；法定代表人：馮劍青；有限責(zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：建設(shè)工程監(jiān)理服務(wù)與技術(shù)咨詢(xún)，建設(shè)工程招標(biāo)代理等；資質(zhì)等級(jí)：房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)。

（二）項(xiàng)目承發(fā)包關(guān)系

1、2011年8月15日，新崇公司與高科公司簽訂該項(xiàng)目 “建設(shè)工程委托監(jiān)理合同”。

2、2012年1月20日，新崇公司與金橋公司簽訂該項(xiàng)目土建及安裝工程“工程施工合同”以及“安全生產(chǎn)責(zé)任協(xié)議書(shū)”。

3、2012年6月6日，金橋公司與東陽(yáng)公司簽訂該項(xiàng)目仿古建筑工程“工程分包合同”以及“安全管理協(xié)議”。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2015年1月12日7點(diǎn)15分，東陽(yáng)公司木工領(lǐng)班胡紅日指派木工方某某、汪某某等到紅安名人會(huì)所項(xiàng)目K1中樓屋頂南側(cè)進(jìn)行木結(jié)構(gòu)安裝作業(yè)。8點(diǎn)20分左右，在安裝好太平梁和第一根桁條后，在等待第二根桁條吊裝上料的過(guò)程中，方某某站在屋頂南側(cè)4-4交4-J軸位置平臺(tái)上，在向后退的過(guò)程中不慎從約13米高度的平臺(tái)上墜落至地面。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，東陽(yáng)公司立即撥打“120”， 并組織人員將方某某送至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院救治，因傷勢(shì)過(guò)重，搶救無(wú)效，方某某于2015年1月12日9時(shí)42分死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

本起事故造成1人死亡。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣115萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1、該起事故發(fā)生在建設(shè)鎮(zhèn)秀林路1號(hào)紅安名人會(huì)所仿古建筑工程。

2、具體位置在該工程K1中樓屋頂南側(cè)4-4交4-J軸作業(yè)平臺(tái)。

3、該作業(yè)平臺(tái)長(zhǎng)約3500mm，寬約800mm，該平臺(tái)距離地面高度約13000mm。

4、作業(yè)平臺(tái)與北側(cè)腳手架之間距離約1300mm，平臺(tái)臨邊未發(fā)現(xiàn)安全防護(hù)設(shè)施。

5、作業(yè)平臺(tái)與北側(cè)腳手架之間上下貫通的縫隙寬度約500mm，未發(fā)現(xiàn)安全防護(hù)設(shè)施，下方地面有一處血跡。

6、血跡所在區(qū)域兩側(cè)腳手架之間相距約1300mm。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1、直接原因

東陽(yáng)公司木工方某某安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，未按高處作業(yè)相關(guān)規(guī)定佩戴安全帶，且站立位置不當(dāng)，在向后退的過(guò)程中，不慎墜落至地面。

2、間接原因

（1）東陽(yáng)公司對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)、力度不夠，導(dǎo)致作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄。

（2）東陽(yáng)公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員的違章行為。

（3）東陽(yáng)公司施工現(xiàn)場(chǎng)高處作業(yè)安全防護(hù)措施不完備，未有效確保高處作業(yè)施工安全。

（4）高科公司受建設(shè)方委托應(yīng)對(duì)整個(gè)工程進(jìn)行的質(zhì)量和安全進(jìn)行監(jiān)理，但在施工期間，高科公司對(duì)施工區(qū)域的作業(yè)安全監(jiān)理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生區(qū)域存在的事故隱患并督促其及時(shí)消除。

（5）金橋公司作為工程總承包方，應(yīng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，但在施工期間，金橋公司對(duì)分包單位安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)東陽(yáng)公司施工區(qū)域存在的事故隱患并督促其及時(shí)消除。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1、方某某，東陽(yáng)公司木工。在高處作業(yè)施工過(guò)程中，安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，未按高處作業(yè)相關(guān)規(guī)定佩戴安全帶，且站立位置不當(dāng)，在向后退的過(guò)程中，不慎高處墜落，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

2、胡紅日，東陽(yáng)公司木工領(lǐng)班。缺乏對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的有效監(jiān)管，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員的違章行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議東陽(yáng)公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

3、周?chē)?guó)偉，東陽(yáng)公司該項(xiàng)目安全員。對(duì)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效的安全監(jiān)管，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議東陽(yáng)公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

4、陳飛明，東陽(yáng)公司該項(xiàng)目項(xiàng)目經(jīng)理。作為東陽(yáng)公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，履行項(xiàng)目經(jīng)理職責(zé)不到位，未有效督促落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患發(fā)現(xiàn)和消除工作，未有效落實(shí)高處作業(yè)安全防護(hù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議東陽(yáng)公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

5、顧振連，高科公司該項(xiàng)目安全監(jiān)理。作為項(xiàng)目安全監(jiān)理，履行監(jiān)理職責(zé)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患并開(kāi)具書(shū)面通知單，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議高科公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

6、王國(guó)偉，高科公司該項(xiàng)目總監(jiān)理工程師。作為項(xiàng)目總監(jiān)，履行總監(jiān)職責(zé)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患并簽發(fā)書(shū)面通知單，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議高科公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

7、吳朋圣，金橋公司該項(xiàng)目安全員。對(duì)分包單位施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效的安全巡視，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)分包單位施工現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議金橋公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

8、張磊，金橋公司該項(xiàng)目項(xiàng)目經(jīng)理。作為金橋公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，履行項(xiàng)目經(jīng)理職責(zé)不到位，未有效督促落實(shí)分包單位施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患發(fā)現(xiàn)和消除工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金橋公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

東陽(yáng)公司對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效監(jiān)管，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，沒(méi)有有效落實(shí)高處作業(yè)安全防護(hù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議縣安全監(jiān)管部門(mén)依法對(duì)東陽(yáng)公司給予行政處罰。

七、事故防范措施建議

（一）東陽(yáng)公司要切實(shí)加強(qiáng)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的動(dòng)態(tài)安全監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員的違章行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

（二）東陽(yáng)公司要進(jìn)一步規(guī)范作業(yè)人員高處作業(yè)行為，完善各項(xiàng)安全管理制度和操作規(guī)程，切實(shí)將各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)到位，通過(guò)制度管理，增強(qiáng)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)自覺(jué)性，提高防范事故的能力。

（三）東陽(yáng)公司要向全體作業(yè)人員通報(bào)該起事故的經(jīng)過(guò)、原因，對(duì)全體作業(yè)人員進(jìn)行全方位的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)教育和培訓(xùn)，規(guī)范安全技術(shù)交底。要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真分析施工區(qū)域存在的事故隱患，全面細(xì)致組織開(kāi)展隱患排查治理。

（四）高科公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化監(jiān)理職責(zé)，嚴(yán)格按照法律法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)對(duì)工程實(shí)施質(zhì)量和安全監(jiān)理，重點(diǎn)突出施工現(xiàn)場(chǎng)的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患并采取有效措施督促相關(guān)單位及時(shí)消除。

（五）金橋公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分包單位的安全管理，督促分包單位落實(shí)各項(xiàng)安全管理措施，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)。要切實(shí)加強(qiáng)整個(gè)項(xiàng)目的動(dòng)態(tài)安全監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員的違章行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真分析整個(gè)項(xiàng)目施工區(qū)域存在的事故隱患，全面細(xì)致組織開(kāi)展隱患排查治理。