2023年3月27日，廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《廣西壯族自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，平桂區(qū)人民政府成立了廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司“3·27”事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）,由區(qū)應急管理局、區(qū)經(jīng)貿(mào)局、市公安局平桂分局、區(qū)總工會和賀州高新開發(fā)區(qū)管委、望高鎮(zhèn)政府派員參加，全面負責事故調(diào)查工作。同時邀請平桂區(qū)紀委監(jiān)委機關派員參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位和責任人的處理意見，以及加強和改進工作的措施建議。

一、基本情況

（一）廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司概況

廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司（以下簡稱“礦投智科公司”）位于賀州市旺高工業(yè)區(qū)（碳酸鈣千億元產(chǎn)業(yè)示范基地）西灣園,統(tǒng)一社會信用代碼91451103MA5N9KFM67(2-1)，類型為其他有限責任公司，法定代表人何*，經(jīng)營范圍為礦業(yè)投資；礦產(chǎn)開采、加工、銷售；礦產(chǎn)品、礦山設備銷售。該公司計劃年產(chǎn)150萬噸高端碳酸鈣粉體。

（二）勞務派遣用工情況

2022年1月1日，礦投智科公司與廣西宏豐人力資源有限公司（以下簡稱“宏豐公司”）簽訂了勞務外包合同，由宏豐公司派出人員到礦投智科公司實施勞務用工服務。經(jīng)查，磨粉車間主管莫*芬、接粉工李*蘭（上崗時間為2023年3月13日）等均為宏豐公司勞務派遣人員。

莫*芬、李*蘭等勞務派遣人員到礦投智科公司工作后，人員的上崗工作安排、食宿安排、日常管理均由礦投智科公司組織實施。勞務派遣人員的工資薪金由礦投智科公司以實際出勤工作日計算；工資薪金結(jié)算時，由礦投智科公司將工資薪金轉(zhuǎn)至宏豐公司賬戶，再由宏豐公司全額發(fā)放至勞務派遣人員，宏豐公司的服務費由礦投智科公司另行支付。

（三）礦投智科公司安全管理情況

1.2022年5月11日，礦投智科公司對公司經(jīng)營班子成員的工作進行了分工：總經(jīng)理柴*兵，全面負責公司的日常運營管理活動；副總經(jīng)理汪*林，全面負責公司的安全生產(chǎn)管理、技術(shù)研發(fā)管理等工作；廠長李*森，分管生產(chǎn)車間。

2022年5月18日，礦投智科公司設立生產(chǎn)技術(shù)和安全管理部，負責公司安全、培訓、安全生產(chǎn)技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生管理工作，負責人為廖*強。在該公司安全生產(chǎn)管理機構(gòu)圖中，車間主管莫*芬負責磨粉車間安全檢查。

1. 礦投智科公司制定和建立有安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程、安全生產(chǎn)責任制。經(jīng)查，礦投智科公司在事故防范措施和法規(guī)標準的貫徹執(zhí)行方面存在以下問題：

⑴主要負責人、分管領導、廠長和安全員沒有按規(guī)定開展隱患排查治理工作，未能提供其本人組織開展的安全檢查、隱患排查治理記錄。

⑵使用新技術(shù)、新設備（機器人碼垛機）以來，沒有按規(guī)定對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓。未能提供對從業(yè)人員開展機器人碼垛機的崗位操作技能和安全防護措施的安全培訓記錄。

⑶新上崗的從業(yè)人員安全教育培訓不到位，崗前安全培訓時間少于24學時。從業(yè)人員李*蘭、奉*勝、黃*林等人均只參加了2個小時的安全培訓即上崗作業(yè)。

⑷安全生產(chǎn)教育和培訓未如實記錄。李*蘭于2023年3月13日入職上班，但公司2023年2月1日起的安全生產(chǎn)教育培訓簽到、考核已記錄李*蘭參加培訓。

⑸沒有按照本單位安全風險分級管控制度對車間內(nèi)存在的安全隱患進行安全風險分級并采取相應管控措施。

(四）現(xiàn)場勘查和調(diào)查情況

1.事故發(fā)生在礦投智科公司磨粉車間。磨粉車間工作時間為：白班8時至20時，夜班20時至第二天8時。

2.磨粉車間內(nèi)碳酸鈣粉體包裝工作流程為：接粉工人在包裝機處將包裝袋套入，包裝機自動出粉、稱重、封口，隨后推包機將整包成品推入輸送帶并送至機器人碼垛機抓取感應平臺。機器人碼垛機將成品碼垛夠一定數(shù)量后，用叉車運輸至成品區(qū)。

3.磨粉車間內(nèi)共有7臺機器人碼垛機（分別命名為1至7號機）。機器人碼垛機在感應平臺同時出現(xiàn)兩包成品時，即開始自動抓?。▋H有一包時不工作）。機器人碼垛機的開啟和停止由叉車駕駛員負責，接粉工無需對機器人碼垛機進行操作。

4.機器人碼垛機周圍設置有1.7米高的安全圍欄，圍欄上張貼有“禁止進入”的警示標志。靠近輸送帶入口旁邊，安全圍欄設置有人員進入的柵欄門。經(jīng)查，事故發(fā)生當晚，7號機安全圍欄上的柵欄門為開啟狀態(tài)。

5.事故發(fā)生時，磨粉車間內(nèi)作業(yè)人員情況：接粉工人5人，分別是虞*花（負責5號機11倉）、奉*勝（負責4號機）、江*醒（負責3號機）、黃*子（負責5號機12倉）、李*蘭（負責7號機）。叉車司機2人，分別是黃*林、趙*斑。

6.安全管理人員的配備和管理上存在漏洞，夜班期間安全管理人員已下班，現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理缺失。

（五）事故現(xiàn)場圖片

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及傷亡損失情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2023年3月27日夜班，礦投智科公司磨粉車間共5名接粉工和2名叉車司機在進行作業(yè)。其中，李*蘭在7號碼垛線的包裝機旁負責接粉工作。21時51分，7號碼垛線最后一包成品進入機器人碼垛機感應平臺。因只有一包成品在感應平臺，機械臂沒有動作。李*蘭隨即在微信工作群中發(fā)出“7號機已接空”的信息。21時53分，李*蘭離開包裝機崗位，通過安全圍欄上開啟的柵欄門到達機器人碼垛機旁。從另一條運輸帶上抱起一包成品放到感應平臺上。此時，機器人碼垛機在感應到平臺有兩包成品存在后，機械手便立即執(zhí)行抓取動作，將站立于感應平臺旁邊的李*蘭卡住后脖頸，面部朝下壓在成品袋上，隨后機械手未執(zhí)行其他動作。李*蘭掙扎一會后不再動彈。21時55分，叉車司機黃*林看到微信信息后，到達7號碼垛線準備關閉電源，即看到李*蘭被機械手壓在感應平臺上。黃*林立即向附近人員呼救并向公司管理人員報告。隨后，礦投智科公司組織人員進行搶救。22時06分，搶救人員將機械手夾具拆卸后，把李*蘭搶救出來并進行心肺復蘇措施。22時38分，120救護車到達現(xiàn)場，隨隊醫(yī)護人員立即對李*蘭進行了現(xiàn)場急救處理。經(jīng)現(xiàn)場40分鐘急救后，醫(yī)生確認李*蘭因擠壓傷已經(jīng)死亡。

（二）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故造成1人死亡。死者李*蘭，女，43歲，廣西賀州市八步區(qū)望高鎮(zhèn)人,身份證號碼：452427198****50623，為礦投智科公司磨粉車間7號碼垛線接粉工。

這起事故共造成直接經(jīng)濟損失182.6萬元。

三、事故原因分析和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

1.生產(chǎn)車間現(xiàn)場的警示標志、隔離圍欄形同虛設，作業(yè)人員可隨意進入危險區(qū)域。

2.李水蘭違反操作規(guī)程，忽視“禁止進入”的警示標志，冒險進入通電待機狀態(tài)下的機器人碼垛機運行軌跡內(nèi)，被自動抓取成品的機械手壓倒致死。

（二）事故間接原因

1.礦投智科公司違反生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定，沒有對新上崗從業(yè)人員進行足時、全面的崗前安全培訓;沒有對新設備進行專門的安全培訓，從業(yè)人員不熟悉有關的安全操作規(guī)程，沒有掌握崗位安全操作技能。

2.安全生產(chǎn)責任制不健全，夜班期間現(xiàn)場安全管理缺失；

3.礦投智科公司沒有按照本單位安全風險分級管控制度對車間內(nèi)存在的安全隱患進行安全風險分級并采取相應管控措施。

4.礦投智科公司主要負責人、安全管理人員、現(xiàn)場管理人員履行安全生產(chǎn)管理職責不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認定，平桂望高礦投智科公司“3·27”一般機械傷害事故是一起作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程、冒險進入危險區(qū)域而造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

1. 對事故責任人員和責任單位的處理建議

（一）對事故責任人員的處理建議

1.李*蘭，礦投智科公司磨粉車間接粉工，安全意識薄弱，違反安全操作規(guī)程冒險進入危險區(qū)域，對事故的發(fā)生負直接責任。鑒于李水蘭在事故中死亡，建議免于責任追究。

2.柴*兵，礦投智科公司總經(jīng)理，履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責不到位；實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃不到位，沒有對新上崗從業(yè)人員進行足時、全面的崗前安全培訓，沒有對新設備安全操作規(guī)程方面進行專門的安全培訓；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除機器人碼垛機危險區(qū)域為常開狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；沒有按照本單位安全風險分級管控制度對車間內(nèi)存在的安全隱患進行安全風險分級并采取相應管控措施，對事故的發(fā)生負有責任。建議由平桂區(qū)應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

3.汪*林，礦投智科公司副總經(jīng)理，其作為分管安全生產(chǎn)負責人，履行負責人安全生產(chǎn)管理職責不到位；實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃不到位，沒有對新上崗從業(yè)人員進行足時、全面的崗前安全培訓，沒有對新設備安全操作規(guī)程方面進行專門的安全培訓；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除機器人碼垛機危險區(qū)域為常開狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；沒有按照本單位安全風險分級管控制度對車間內(nèi)存在的安全隱患進行安全風險分級并采取相應管控措施，對事故的發(fā)生負有責任。建議由平桂區(qū)應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

4.李*森，礦投智科公司廠長，履行負責人安全生產(chǎn)管理職責不到位；實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃不到位，沒有對新上崗從業(yè)人員進行足時、全面的崗前安全培訓，沒有對新設備安全操作規(guī)程方面進行專門的安全培訓；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除機器人碼垛機危險區(qū)域為常開狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；沒有按照本單位安全風險分級管控制度對車間內(nèi)存在的安全隱患進行安全風險分級并采取相應管控措施，對事故的發(fā)生負有責任。建議由平桂區(qū)應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

5.廖*強，礦投智科公司安全生產(chǎn)管理人員，履行安全員的安全生產(chǎn)管理職責不到位；檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不到位，沒有及時排查并發(fā)現(xiàn)機器人碼垛機危險區(qū)域為常開狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃不到位，沒有對新上崗從業(yè)人員進行足時、全面的崗前安全培訓，沒有對新設備安全操作規(guī)程方面進行專門的安全培訓，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；對事故的發(fā)生負有責任。建議由平桂區(qū)應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

6.莫*芬，礦投智科公司磨粉車間管理人員，未落實崗位安全生產(chǎn)職責，未對車間員工進行崗位安全教育并做好相關原始記錄；沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止違反操作規(guī)程的行為，對事故的發(fā)生負有責任。建議由礦投智科公司依據(jù)本單位有關規(guī)章制度對其給予處分。

（二）對事故責任單位的處理建議

廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司，安全生產(chǎn)責任制不健全，夜班期間現(xiàn)場安全管理缺失；落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除機器人碼垛機危險區(qū)域為常開狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；安全生產(chǎn)教育培訓不到位，沒有對新上崗從業(yè)人員進行足時、全面的崗前安全培訓，沒有對新設備安全操作規(guī)程方面進行專門的安全培訓；沒有按照本單位安全風險分級管控制度對車間內(nèi)存在的安全隱患進行安全風險分級并采取相應管控措施，對事故發(fā)生負有責任。建議由平桂區(qū)應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對該公司給予行政處罰。

（三）建議將該事故案卷移交公安機關進一步調(diào)查。

五、整改防范措施建議

（一）廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司，應立即開展全面的安全生產(chǎn)大檢查，排查和整改事故隱患。應當嚴格按照生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定，對從業(yè)人員進行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓。同時要認真組織學習《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度及操作規(guī)程，組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案，嚴格落實崗位安全生產(chǎn)責任制，認真做好安全隱患排查，加強日常檢查及安全管理工作，確保安全生產(chǎn)。

（二）平桂區(qū)經(jīng)貿(mào)局、平桂區(qū)應急管理局、賀州高新開發(fā)區(qū)管委及望高鎮(zhèn)人民政府，要針對事故暴露出的各類突出問題，逐一研究和落實防范措施，及時向各自管理范圍的企業(yè)進行通報。要嚴格履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，指導和督促企業(yè)落實主體責任，完善安全生產(chǎn)管理制度及操作規(guī)程，并要求企業(yè)加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，以提高從業(yè)人員和管理人員的素質(zhì)，確保企業(yè)的安全生產(chǎn)。????

2023年3月27日，廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《廣西壯族自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，平桂區(qū)人民政府成立了廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司“3·27”事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）,由區(qū)應急管理局、區(qū)經(jīng)貿(mào)局、市公安局平桂分局、區(qū)總工會和賀州高新開發(fā)區(qū)管委、望高鎮(zhèn)政府派員參加，全面負責事故調(diào)查工作。同時邀請平桂區(qū)紀委監(jiān)委機關派員參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位和責任人的處理意見，以及加強和改進工作的措施建議。

一、基本情況

（一）廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司概況

廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司（以下簡稱“礦投智科公司”）位于賀州市旺高工業(yè)區(qū)（碳酸鈣千億元產(chǎn)業(yè)示范基地）西灣園,統(tǒng)一社會信用代碼91451103MA5N9KFM67(2-1)，類型為其他有限責任公司，法定代表人何*，經(jīng)營范圍為礦業(yè)投資；礦產(chǎn)開采、加工、銷售；礦產(chǎn)品、礦山設備銷售。該公司計劃年產(chǎn)150萬噸高端碳酸鈣粉體。

（二）勞務派遣用工情況

2022年1月1日，礦投智科公司與廣西宏豐人力資源有限公司（以下簡稱“宏豐公司”）簽訂了勞務外包合同，由宏豐公司派出人員到礦投智科公司實施勞務用工服務。經(jīng)查，磨粉車間主管莫*芬、接粉工李*蘭（上崗時間為2023年3月13日）等均為宏豐公司勞務派遣人員。

莫*芬、李*蘭等勞務派遣人員到礦投智科公司工作后，人員的上崗工作安排、食宿安排、日常管理均由礦投智科公司組織實施。勞務派遣人員的工資薪金由礦投智科公司以實際出勤工作日計算；工資薪金結(jié)算時，由礦投智科公司將工資薪金轉(zhuǎn)至宏豐公司賬戶，再由宏豐公司全額發(fā)放至勞務派遣人員，宏豐公司的服務費由礦投智科公司另行支付。

（三）礦投智科公司安全管理情況

1.2022年5月11日，礦投智科公司對公司經(jīng)營班子成員的工作進行了分工：總經(jīng)理柴*兵，全面負責公司的日常運營管理活動；副總經(jīng)理汪*林，全面負責公司的安全生產(chǎn)管理、技術(shù)研發(fā)管理等工作；廠長李*森，分管生產(chǎn)車間。

2022年5月18日，礦投智科公司設立生產(chǎn)技術(shù)和安全管理部，負責公司安全、培訓、安全生產(chǎn)技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生管理工作，負責人為廖*強。在該公司安全生產(chǎn)管理機構(gòu)圖中，車間主管莫*芬負責磨粉車間安全檢查。

礦投智科公司制定和建立有安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程、安全生產(chǎn)責任制。經(jīng)查，礦投智科公司在事故防范措施和法規(guī)標準的貫徹執(zhí)行方面存在以下問題：

⑴主要負責人、分管領導、廠長和安全員沒有按規(guī)定開展隱患排查治理工作，未能提供其本人組織開展的安全檢查、隱患排查治理記錄。

⑵使用新技術(shù)、新設備（機器人碼垛機）以來，沒有按規(guī)定對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓。未能提供對從業(yè)人員開展機器人碼垛機的崗位操作技能和安全防護措施的安全培訓記錄。

⑶新上崗的從業(yè)人員安全教育培訓不到位，崗前安全培訓時間少于24學時。從業(yè)人員李*蘭、奉*勝、黃*林等人均只參加了2個小時的安全培訓即上崗作業(yè)。

⑷安全生產(chǎn)教育和培訓未如實記錄。李*蘭于2023年3月13日入職上班，但公司2023年2月1日起的安全生產(chǎn)教育培訓簽到、考核已記錄李*蘭參加培訓。

⑸沒有按照本單位安全風險分級管控制度對車間內(nèi)存在的安全隱患進行安全風險分級并采取相應管控措施。

(四）現(xiàn)場勘查和調(diào)查情況

1.事故發(fā)生在礦投智科公司磨粉車間。磨粉車間工作時間為：白班8時至20時，夜班20時至第二天8時。

2.磨粉車間內(nèi)碳酸鈣粉體包裝工作流程為：接粉工人在包裝機處將包裝袋套入，包裝機自動出粉、稱重、封口，隨后推包機將整包成品推入輸送帶并送至機器人碼垛機抓取感應平臺。機器人碼垛機將成品碼垛夠一定數(shù)量后，用叉車運輸至成品區(qū)。

3.磨粉車間內(nèi)共有7臺機器人碼垛機（分別命名為1至7號機）。機器人碼垛機在感應平臺同時出現(xiàn)兩包成品時，即開始自動抓取（僅有一包時不工作）。機器人碼垛機的開啟和停止由叉車駕駛員負責，接粉工無需對機器人碼垛機進行操作。

4.機器人碼垛機周圍設置有1.7米高的安全圍欄，圍欄上張貼有“禁止進入”的警示標志?？拷斔蛶肟谂赃?，安全圍欄設置有人員進入的柵欄門。經(jīng)查，事故發(fā)生當晚，7號機安全圍欄上的柵欄門為開啟狀態(tài)。

5.事故發(fā)生時，磨粉車間內(nèi)作業(yè)人員情況：接粉工人5人，分別是虞*花（負責5號機11倉）、奉*勝（負責4號機）、江*醒（負責3號機）、黃*子（負責5號機12倉）、李*蘭（負責7號機）。叉車司機2人，分別是黃*林、趙*斑。

6.安全管理人員的配備和管理上存在漏洞，夜班期間安全管理人員已下班，現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理缺失。

（五）事故現(xiàn)場圖片

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及傷亡損失情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2023年3月27日夜班，礦投智科公司磨粉車間共5名接粉工和2名叉車司機在進行作業(yè)。其中，李*蘭在7號碼垛線的包裝機旁負責接粉工作。21時51分，7號碼垛線最后一包成品進入機器人碼垛機感應平臺。因只有一包成品在感應平臺，機械臂沒有動作。李*蘭隨即在微信工作群中發(fā)出“7號機已接空”的信息。21時53分，李*蘭離開包裝機崗位，通過安全圍欄上開啟的柵欄門到達機器人碼垛機旁。從另一條運輸帶上抱起一包成品放到感應平臺上。此時，機器人碼垛機在感應到平臺有兩包成品存在后，機械手便立即執(zhí)行抓取動作，將站立于感應平臺旁邊的李*蘭卡住后脖頸，面部朝下壓在成品袋上，隨后機械手未執(zhí)行其他動作。李*蘭掙扎一會后不再動彈。21時55分，叉車司機黃*林看到微信信息后，到達7號碼垛線準備關閉電源，即看到李*蘭被機械手壓在感應平臺上。黃*林立即向附近人員呼救并向公司管理人員報告。隨后，礦投智科公司組織人員進行搶救。22時06分，搶救人員將機械手夾具拆卸后，把李*蘭搶救出來并進行心肺復蘇措施。22時38分，120救護車到達現(xiàn)場，隨隊醫(yī)護人員立即對李*蘭進行了現(xiàn)場急救處理。經(jīng)現(xiàn)場40分鐘急救后，醫(yī)生確認李*蘭因擠壓傷已經(jīng)死亡。

（二）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故造成1人死亡。死者李*蘭，女，43歲，廣西賀州市八步區(qū)望高鎮(zhèn)人,身份證號碼：452427198****50623，為礦投智科公司磨粉車間7號碼垛線接粉工。

這起事故共造成直接經(jīng)濟損失182.6萬元。

三、事故原因分析和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

1.生產(chǎn)車間現(xiàn)場的警示標志、隔離圍欄形同虛設，作業(yè)人員可隨意進入危險區(qū)域。

2.李水蘭違反操作規(guī)程，忽視“禁止進入”的警示標志，冒險進入通電待機狀態(tài)下的機器人碼垛機運行軌跡內(nèi)，被自動抓取成品的機械手壓倒致死。

（二）事故間接原因

1.礦投智科公司違反生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定，沒有對新上崗從業(yè)人員進行足時、全面的崗前安全培訓;沒有對新設備進行專門的安全培訓，從業(yè)人員不熟悉有關的安全操作規(guī)程，沒有掌握崗位安全操作技能。

2.安全生產(chǎn)責任制不健全，夜班期間現(xiàn)場安全管理缺失；

3.礦投智科公司沒有按照本單位安全風險分級管控制度對車間內(nèi)存在的安全隱患進行安全風險分級并采取相應管控措施。

4.礦投智科公司主要負責人、安全管理人員、現(xiàn)場管理人員履行安全生產(chǎn)管理職責不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認定，平桂望高礦投智科公司“3·27”一般機械傷害事故是一起作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程、冒險進入危險區(qū)域而造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

對事故責任人員和責任單位的處理建議

（一）對事故責任人員的處理建議

1.李*蘭，礦投智科公司磨粉車間接粉工，安全意識薄弱，違反安全操作規(guī)程冒險進入危險區(qū)域，對事故的發(fā)生負直接責任。鑒于李水蘭在事故中死亡，建議免于責任追究。

2.柴*兵，礦投智科公司總經(jīng)理，履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責不到位；實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃不到位，沒有對新上崗從業(yè)人員進行足時、全面的崗前安全培訓，沒有對新設備安全操作規(guī)程方面進行專門的安全培訓；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除機器人碼垛機危險區(qū)域為常開狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；沒有按照本單位安全風險分級管控制度對車間內(nèi)存在的安全隱患進行安全風險分級并采取相應管控措施，對事故的發(fā)生負有責任。建議由平桂區(qū)應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

3.汪*林，礦投智科公司副總經(jīng)理，其作為分管安全生產(chǎn)負責人，履行負責人安全生產(chǎn)管理職責不到位；實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃不到位，沒有對新上崗從業(yè)人員進行足時、全面的崗前安全培訓，沒有對新設備安全操作規(guī)程方面進行專門的安全培訓；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除機器人碼垛機危險區(qū)域為常開狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；沒有按照本單位安全風險分級管控制度對車間內(nèi)存在的安全隱患進行安全風險分級并采取相應管控措施，對事故的發(fā)生負有責任。建議由平桂區(qū)應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

4.李*森，礦投智科公司廠長，履行負責人安全生產(chǎn)管理職責不到位；實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃不到位，沒有對新上崗從業(yè)人員進行足時、全面的崗前安全培訓，沒有對新設備安全操作規(guī)程方面進行專門的安全培訓；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除機器人碼垛機危險區(qū)域為常開狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；沒有按照本單位安全風險分級管控制度對車間內(nèi)存在的安全隱患進行安全風險分級并采取相應管控措施，對事故的發(fā)生負有責任。建議由平桂區(qū)應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

5.廖*強，礦投智科公司安全生產(chǎn)管理人員，履行安全員的安全生產(chǎn)管理職責不到位；檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不到位，沒有及時排查并發(fā)現(xiàn)機器人碼垛機危險區(qū)域為常開狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃不到位，沒有對新上崗從業(yè)人員進行足時、全面的崗前安全培訓，沒有對新設備安全操作規(guī)程方面進行專門的安全培訓，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；對事故的發(fā)生負有責任。建議由平桂區(qū)應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

6.莫*芬，礦投智科公司磨粉車間管理人員，未落實崗位安全生產(chǎn)職責，未對車間員工進行崗位安全教育并做好相關原始記錄；沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止違反操作規(guī)程的行為，對事故的發(fā)生負有責任。建議由礦投智科公司依據(jù)本單位有關規(guī)章制度對其給予處分。

（二）對事故責任單位的處理建議

廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司，安全生產(chǎn)責任制不健全，夜班期間現(xiàn)場安全管理缺失；落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除機器人碼垛機危險區(qū)域為常開狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；安全生產(chǎn)教育培訓不到位，沒有對新上崗從業(yè)人員進行足時、全面的崗前安全培訓，沒有對新設備安全操作規(guī)程方面進行專門的安全培訓；沒有按照本單位安全風險分級管控制度對車間內(nèi)存在的安全隱患進行安全風險分級并采取相應管控措施，對事故發(fā)生負有責任。建議由平桂區(qū)應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對該公司給予行政處罰。

（三）建議將該事故案卷移交公安機關進一步調(diào)查。

五、整改防范措施建議

（一）廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司，應立即開展全面的安全生產(chǎn)大檢查，排查和整改事故隱患。應當嚴格按照生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定，對從業(yè)人員進行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓。同時要認真組織學習《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度及操作規(guī)程，組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案，嚴格落實崗位安全生產(chǎn)責任制，認真做好安全隱患排查，加強日常檢查及安全管理工作，確保安全生產(chǎn)。

（二）平桂區(qū)經(jīng)貿(mào)局、平桂區(qū)應急管理局、賀州高新開發(fā)區(qū)管委及望高鎮(zhèn)人民政府，要針對事故暴露出的各類突出問題，逐一研究和落實防范措施，及時向各自管理范圍的企業(yè)進行通報。要嚴格履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，指導和督促企業(yè)落實主體責任，完善安全生產(chǎn)管理制度及操作規(guī)程，并要求企業(yè)加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，以提高從業(yè)人員和管理人員的素質(zhì)，確保企業(yè)的安全生產(chǎn)。