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灌陽縣華興冶煉有限公司5?9一般事故調(diào)查報告

  來源:灌陽縣應(yīng)急管理局 
評論: 更新日期:2024年12月25日

2020年5月9日凌晨3時40分許,廣西灌陽縣華興冶煉有限公司1號礦熱爐突然發(fā)生噴火,造成正在作業(yè)的1人灼傷;2020年6月4日20時許,傷者在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院治療無效死亡。直接經(jīng)濟損失約178.05萬元。

一、事故單位概況

廣西灌陽縣華興冶煉有限公司位于灌陽縣文市鎮(zhèn)冶煉園C園區(qū),占地約90畝。該公司始建于2010年,有2臺3600kVA礦熱電爐裝機,其中第一臺于2009年建設(shè),第二臺于2011年建設(shè),項目總投資6000萬元,硅錳年產(chǎn)約7萬噸,年產(chǎn)值約4億元。公司法人代表徐建兵,企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),經(jīng)營范圍為硅鐵、錳鐵、錳礦、富錳渣、焦炭購銷。注冊資本壹億圓整,營業(yè)期限:2010年08月06日至2020年08月08日,統(tǒng)一社會信用代碼91450327559430335N。公司設(shè)有安全生產(chǎn)科、財務(wù)室、人力室、后勤保障部、銷售部、化驗室、綜合管理科、設(shè)備維修部和門衛(wèi)室等部門。

項目相關(guān)批文情況:廣西壯族自治區(qū)環(huán)境保護廳《關(guān)于廣西灌陽縣華興冶煉有限公司1×12500千伏安硅錳合金生產(chǎn)線建設(shè)項目環(huán)境影響報告書的批復(fù)》(桂環(huán)管字〔2009〕297號)、廣西壯族自治區(qū)環(huán)境保護廳《關(guān)于廣西灌陽縣華興冶煉有限公司1×12500千伏安硅錳合金生產(chǎn)線建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收申請的批復(fù)》(桂環(huán)驗〔2012〕8號)、廣西壯族自治區(qū)環(huán)境保護廳《關(guān)于廣西灌陽縣華興冶煉有限公司12500千伏安鐵合金礦熱爐擴建項目竣工環(huán)境保護驗收申請的批復(fù)》(桂環(huán)驗〔2013〕137號)。該項目由灌陽縣發(fā)改局立項、備案,登記備案號分別為(灌發(fā)改登字【2009】7號、灌發(fā)改登字【2011】26號)。廣西壯族自治區(qū)發(fā)改委、冶煉專家及廣西壯族自治區(qū)環(huán)保局先后兩次對該公司礦熱電爐裝機容量為12500kVA的項目進行了檢查驗收,并批準該公司分別準入第五批、第六批冶煉行業(yè)。灌陽縣國土資源局同意廣西灌陽縣華興冶煉有限公司土地登記發(fā)證。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

(一)事故經(jīng)過

2020年5月9日凌晨3時許,該公司1號12500KVA礦熱爐爐前丙班按規(guī)定放料入爐,放完料后,爐面操作人員蔣某某進入推料作業(yè)。3時42分許,蔣某某在對B相(2#)電極推料時突然塌料沖火,大量熾熱爐料從小門沖出,導(dǎo)致蔣某某被燒傷,配電員文某某緊急停電。

(二)事故救援

事發(fā)后,受傷人員蔣某某由于傷勢較重,該企業(yè)經(jīng)總經(jīng)理徐建兵同意后,安排本單位車輛第一時間將傷者蔣某某送至中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院進行搶救。接到事故報告后,灌陽縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,迅速啟動應(yīng)急救援預(yù)案,組織安排縣應(yīng)急局、工信局、文市鎮(zhèn)政府等單位第一時間趕到事故現(xiàn)場處置有關(guān)工作,同時成立“5·9”事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組。

三、事故造成的人員傷亡及善后處理情況

事故共造成1人傷亡。死者蔣某某,男,49歲,身份證號:45232719****0815,戶籍住址:廣西灌陽縣文市鎮(zhèn)同仁村宅首屯***號。入院診斷為特重度燒傷,重度吸入性損傷,低血容量性休克,陰莖燒傷,尿道口狹窄。2020年6月4日20時許,傷者因大面積燒傷深度燒傷,創(chuàng)面溶痂,機體抵抗力低下,出現(xiàn)燒傷創(chuàng)面膿毒癥,凝血功能異常,術(shù)后出現(xiàn)DIC,手術(shù)區(qū)創(chuàng)面滲血不止,最終因休克無法糾正死亡。

事故發(fā)生后,廣西灌陽縣華興冶煉有限公司主動溝通協(xié)調(diào),積極搶救傷者至因休克無法糾正死亡。傷者死亡后,已于2020年6月5日與死者家屬達成賠償協(xié)議,一次性賠償91.8萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

爐內(nèi)冶煉過程,B相電極周圍爐料棚料,電極下端空燒,形成空殼,爐內(nèi)爐氣積聚。在推料時破壞空殼,突然塌料噴爆,積熱爐料沖出是造成此次事故的直接原因。

(二)間接原因

廣西灌陽縣華興冶煉有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未落實安全培訓(xùn)規(guī)定,未落實危險源辨識管理規(guī)定是事故發(fā)生的重要原因。

未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的爐面作業(yè)人員蔣某某,不清楚崗位操作規(guī)程、安全管理制度,也不清楚爐面作業(yè)存在的安全風(fēng)險和事故防范處置是事故發(fā)生的次要原因。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定:廣西灌陽縣華興冶煉有限公司礦熱爐5·9事故是企業(yè)安全管理存在缺陷,安排未經(jīng)過企業(yè)規(guī)范性教育、培訓(xùn)、考核合格人員上崗作業(yè);對事故發(fā)生前出現(xiàn)的異?,F(xiàn)象,作業(yè)人員無法作出準確的判斷和處置措施,仍然按平常工作程序操作??諝て茐?,突然塌料噴爆致使作業(yè)人員受傷的事故,屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議

廣西灌陽縣華興冶煉有限公司是該事故的主體責(zé)任單位。未按規(guī)定組織實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未組織開展本單位危險源辨識和告知,未針對性組織實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。建議由灌陽縣應(yīng)急管理部門依法對其和法人代表給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

廣西灌陽縣華興冶煉有限公司礦熱爐“5·9”噴火致人受傷一般事故給人民群眾生命財產(chǎn)帶來了損失,該事故發(fā)生在全縣“兩會”召開期間前夕,造成了一定的社會負面影響,教訓(xùn)深刻,為認真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,全面排查,采取有效的防范措施,防范類似事故再次發(fā)生,提出以下措施建議:

(一)認真吸取事故教訓(xùn)。廣西灌陽縣華興冶煉有限公司要認真吸取教訓(xùn),嚴格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,尤其是公司各類管理和技術(shù)人員,要針對本次事故暴露出的問題,舉一反三,全面開展隱患排查和危險源辨識工作,認真查找存在的事故隱患,防止類似事故的再次發(fā)生。

(二)強化安全培訓(xùn)教育。廣西灌陽縣華興冶煉有限公司要有針對性、經(jīng)常性開展安全培訓(xùn)教育工作,提高各崗位操作人員的操作水平和安全意識,特別是要針對新員工業(yè)務(wù)操作不熟練、現(xiàn)場經(jīng)驗不足、安全意識不強,有針對性地做好安全教育培訓(xùn)和指導(dǎo)工作。要嚴把三級安全教育培訓(xùn)關(guān)口,嚴格落實安全教育培訓(xùn)制度,不斷提高從業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能和安全意識。

(三)強化行業(yè)安全管理。灌陽縣冶金行業(yè)主管部門和文市鎮(zhèn)人民政府要按照“管行業(yè)必須管安全,管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”、“安全生產(chǎn)屬地管理”和“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的要求,強化“屬地監(jiān)管”和“行業(yè)監(jiān)管”責(zé)任落實,要按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的要求,立即對所管轄企業(yè)組織開展一次拉網(wǎng)式的安全生產(chǎn)專項檢查,重點檢查企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,杜絕類似事故再次發(fā)生。

其他各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門和單位也要深刻吸取廣西灌陽縣華興冶煉有限公司發(fā)生的灼傷事故的教訓(xùn),舉一反三,深入分析本轄區(qū)、行業(yè)領(lǐng)域的安全工作,查找薄弱環(huán)節(jié),采取有效措施,切實解決影響生產(chǎn)的安全工作軟肋和瓶頸。各相關(guān)部門要按照“強監(jiān)管、嚴執(zhí)法”的要求,深入開展落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和重點領(lǐng)域安全專項整治工作,嚴厲開展“打非治違”,排查和治理事故隱患,堅決防范各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

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