2023年5月23日上午8時30分許，貴港市思悅木業(yè)有限公司發(fā)生一起蒸汽灼燙事故，造成一名工人死亡。依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并根據(jù)港南區(qū)人民政府辦公室《關(guān)于成立貴港市思悅木業(yè)有限公司“5·23”事故調(diào)查組的通知》要求（以下簡稱“5·23”事故），由區(qū)應(yīng)急局、貴港市公安局港南分局、區(qū)工信局、區(qū)人社局、區(qū)總工會、江南街道辦事處、橫嶺派出所等部門和單位抽調(diào)人員組成了調(diào)查組。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組和綜合組，調(diào)查工作堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，開展對“5·23”事故進行調(diào)查。經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察、取證、核實等工作，查明事故發(fā)生的原因，現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位概況

貴港市思悅木業(yè)有限公司（以下簡稱思悅木業(yè)）成立于2020年4月23日，2021年5月投產(chǎn)。注冊地址：貴港市港南區(qū)貴港市產(chǎn)業(yè)園（江南園），法定代表人：陳烈（身份證號：45XXXXXXXXXXXXXX57），統(tǒng)一社會信用代碼：91450803MA5PE9KY5W，企業(yè)類型：有限責任公司（自然人投資或控股），股東2人，為陳烈、姚XX；所屬行業(yè)為制造業(yè)；經(jīng)營范圍：木材加工、人造板制造、人造板銷售、家具制造、家具銷售（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）；產(chǎn)能7000張/日，11萬方/年。廠房為租用的，租賃期為2020年至2035年，租期15年，出租方業(yè)主是千森木業(yè)老板李XX（聯(lián)系電話：152XXXXXX70），租用面積占地一萬八千平方米左右，其中生產(chǎn)車間一萬平方米左右，公司有員工230人左右，其中管理人員40人左右，叉車工8名，有證8人，目前無鍋爐工。生產(chǎn)車間內(nèi)有熱壓機14臺，熱壓貼面機4臺，冷壓機14臺，叉車13臺，有砂光機2臺，裝有火花探測器2套，有4-6噸蒸汽鍋爐1臺，正在安裝，未投入使用。

（二）死者的基本情況

謝XX，男，41歲，系貴港市港南區(qū)XX鎮(zhèn)XX村XX屋屯人，身份證號碼45XXXXXXXXXXXXXX57，2020年到思悅木業(yè)工作，主要負責機修工作，謝XX無焊工作業(yè)證、無高空作業(yè)證，于?2023年5月23日在思悅木業(yè)生產(chǎn)車間維修蒸汽管道時被高溫蒸汽灼燙從高處墜落受傷并送往貴港市人民醫(yī)院住院搶救醫(yī)治，于6月10日救治無效死亡。貴港市人民醫(yī)院開具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》表明謝XX的死亡主要原因為：大面積燒傷、膿毒血癥、多器官功能衰竭。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生時間：2023年5月23日8時30分左右。

（二）事故發(fā)生地點：思悅木業(yè)生產(chǎn)車間內(nèi)。

（三）事故發(fā)生現(xiàn)場：思悅木業(yè)壓面車間13號壓面機。

事故發(fā)生及救援情況：思悅木業(yè)壓面車間13號壓面機5月22日晚發(fā)生漏水，23日上午8：30左右進行維修。思悅木業(yè)使用的蒸汽由廣西宏鑫能源科技股份有限公司提供，蒸汽的壓力為0.5MPa（5公斤）。漏水的地方為蒸汽管和油罐的結(jié)合部位，漏水的主要原因是蒸汽管道開裂，裂口約0.5厘米，此裂口位于壓機頂部，距離地面約3.5米高。修補裂口是用電焊把開裂部分進行焊接，維修時，機修工謝國錫在壓面機頂部用電焊機焊接裂口，維修班長田XX（身份證號：53XXXXXXXXXXXXXX13）在升降臺旁邊指揮，廠長王XX（身份證號：43XXXXXXXXXXXXXX38）在壓面機通道旁邊監(jiān)督他們維修。謝XX工作10分鐘左右，沒把裂口補好，蒸汽突然從裂口噴出，謝XX被高溫高壓蒸汽灼傷并從3.5米高的壓機頂部跌落到壓機的升降平臺。事故發(fā)生后，謝XX臉色發(fā)青，大聲叫痛，負責后勤工作的高XX（手機號碼：18XXXXXX27）打了120，因等不及救護車，安排用廠車把謝XX直接送市人民醫(yī)院進行搶救。傷者謝XX從5月23日起一直在重癥室搶救治療，生命垂危，于6月10日因搶救無效死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

謝XX違章操作，未佩戴安全帶進行高空作業(yè)，沒有特種作業(yè)資格證進行電焊作業(yè)，維修高壓蒸汽管道未按操作規(guī)程作業(yè)，只關(guān)閉進氣閥未打開排氣閥，維修時蒸汽管道里的蒸汽依然維持高壓高溫狀態(tài)，因電焊出現(xiàn)焊洞致使高壓高溫蒸汽噴出導致其灼傷并從高空墜落，這是造成此起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

思悅木業(yè)法定代表人陳烈，沒有認真履行單位主要負責人安全生產(chǎn)工作職責：一是未健全和落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制；二是未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；三是未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未按規(guī)定開展安全生產(chǎn)教育培訓，未對從業(yè)人員進行教育培訓和考核，導致從業(yè)人員安全意識淡薄；四是未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備有專職安全生產(chǎn)管理人員，對維修施工方案、安全措施審查不嚴，疏于現(xiàn)場安全管理，未能及時制止違章作業(yè)和不安全作業(yè)行為。

（事故示意圖）

四、事故性質(zhì)

經(jīng)過事故調(diào)查取證、核實，調(diào)查組一致認為，“5·23”事故的發(fā)生是由于思悅木業(yè)公司安全生產(chǎn)管理不到位，未嚴格落實崗位安全責任，公司安全生產(chǎn)教育培訓不到位，當事人違章操作造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）維修工謝XX違章操作，沒有高空作業(yè)證而進行高空作業(yè)且未采取高空作業(yè)防護措施，沒有特種作業(yè)資格證而進行電焊動火作業(yè)，維修高壓蒸汽管道未按操作規(guī)程操作，只關(guān)閉進氣閥未打開排氣閥，導致維修蒸汽管道里的蒸汽依然維持高壓高溫狀態(tài)，致使他作業(yè)時被灼傷并墜落，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。”第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品?！钡囊?guī)定，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。其本人對該起事故的發(fā)生負有責任，鑒于其在該起事故中已經(jīng)死亡，建議港南區(qū)應(yīng)急管理局對其免予行政處罰。

（二）思悅木業(yè)及其法定代表人陳烈未落實以下安全生產(chǎn)主體責任：一是未健全和落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制；二是未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；三是未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；四是未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備有專職安全生產(chǎn)管理人員。其上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一、二、三款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責:（一）建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)標準化建設(shè)；（二）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，”第二十四條“礦山、金屬冶煉、建筑施工、運輸單位和危險物品的生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、裝卸單位，應(yīng)當設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員。前款規(guī)定以外的其他生產(chǎn)經(jīng)營單位，從業(yè)人員超過一百人的，應(yīng)當設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員；從業(yè)人員在一百人以下的，應(yīng)當配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員”的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有責任，是事故的責任單位，建議港南區(qū)應(yīng)急管理局按相關(guān)法律法規(guī)對思悅木業(yè)公司和法定代表人陳烈處以行政處罰。

六、事故防范和整改措施

思悅木業(yè)發(fā)生“5·23”蒸氣灼傷致人死亡事故，說明思悅木業(yè)安全生產(chǎn)主體責任未落實，安全生產(chǎn)管理不到位。為認真吸取此次事故的教訓，嚴防類似事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出如下整改措施：

（一）統(tǒng)一思想，提高認識。各部門和企業(yè)要自覺把安全發(fā)展理念、紅線意識、底線思維、責任體系、防控風險等落實到安全生產(chǎn)的各項工作中，時刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，務(wù)必把生產(chǎn)安全工作抓緊抓好抓牢，最大限度保障人民群眾的生命財產(chǎn)安全，促進企業(yè)的健康安全發(fā)展。

（二）各部門和企業(yè)今后工作中要嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，認真組織并開展安全風險管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，明確本單位安全生產(chǎn)工作職責。

1、責令思悅木業(yè)嚴格履行安全管理職責、建立本單位安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，開展安全生產(chǎn)教育和培訓，健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程等。

2、加強本單位安全檢查工作，采取有力措施督促和落實隱患排查治理，把安全生產(chǎn)由發(fā)生事故后的“四不放過”變?yōu)槭虑暗摹皠討B(tài)管理、動態(tài)檢查、動態(tài)監(jiān)督”，杜絕類似事故再次發(fā)生。

3、強化作業(yè)施工現(xiàn)場的有效監(jiān)管，特別是責任、制度、安全防范措施的落實，及時排查事故隱患。

4、深入開展事故警示教育，汲取事故教訓，進一步加強對從業(yè)人員的安全教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉安全操作規(guī)程和安全防范措施，確保安全生產(chǎn)。