3.5現(xiàn)代因果連鎖理論（管理失誤論）

　　人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是工業(yè)事故的直接原因，必須加以追究。但是，它們只不過是其背后的深層原因的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深層的、背后的原因，改進(jìn)企業(yè)管理，才能有效地防止事故。

　　博德（FrankBird）在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了現(xiàn)代事故因果連鎖理論。該理論認(rèn)為管理者的失誤造成了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，是事故的根本原因。盡管遺傳因素和人員成長的社會環(huán)境對人員的行為有一定的影響，卻不是影響人員行為的主要因素。在企業(yè)中，如果管理者能夠充分發(fā)揮管理機(jī)能中的控制機(jī)能，則可以有效地控制人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。

　　博德模型包括以下幾點：

　　（1）事故因果連鎖中一個重要的因素是安全管理。安全管理人員應(yīng)該充分認(rèn)識到，他們的工作要以得到廣泛承認(rèn)的企業(yè)管理原則為基礎(chǔ)，即安全管理者應(yīng)該懂得管理的基本理論和原則，控制是管理機(jī)能（計劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及控制）中的一種機(jī)能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的控制，這是安全管理工作的核心。

　?。?）為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。基本原因包括個人原因及與工作有關(guān)的原因。個人原因包括：缺乏知識或技能、動機(jī)不正確、身體上或精神上的問題等；工作方面的原因包括：操作規(guī)程不合適，設(shè)備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法以及溫度、壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸汽，通風(fēng)、噪音、照明、周圍的狀況（容易滑倒的地面、障礙物、不可靠的支持物、有危險的物體等）等環(huán)境因素。只有找出這些基本原因，才能有效地預(yù)防事故的發(fā)生。

　?。?）不安全行為和不安全狀態(tài)是事故的直接原因，這一直是最重要的、必須加以追究的原因。但是，直接原因不過是基本原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象。在實際工作中，如果只抓住作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠(yuǎn)不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)測及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰當(dāng)?shù)母纳拼胧煌瑫r，為了在經(jīng)濟(jì)上及實際可能的情況下采取長期的控制對策，必須努力找出其基本原因。

　?。?）從實用目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員身體損傷、死亡、財產(chǎn)損失等不希望的事件。但是，越來越多的學(xué)者從能量的觀點把事故看作是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸或人體與妨礙正常生活活動的物質(zhì)的接觸。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進(jìn)裝置、材料及設(shè)施，防止能量釋放，通過訓(xùn)練、提高工人識別危險的能力，佩戴個人保護(hù)用品等來實現(xiàn)。

　　4? 起重機(jī)傷害事故的預(yù)防

　　根據(jù)軌跡交叉理論，只要砍斷物的事件鏈，可完全避免傷亡事故的發(fā)生。因此采用可靠性高、結(jié)構(gòu)完整性強(qiáng)的安全裝置、防護(hù)系統(tǒng)和信號系統(tǒng)及高度自動化和遙控裝置來控制起重機(jī)物的因素的發(fā)展，控制起重機(jī)事故的發(fā)生。

　　根據(jù)能量意外釋放論，起重機(jī)自身就是一種能量，它所吊起的重物也是一種能量，在駕駛室中工作的司機(jī)由于處于高位也是一種能量，由于這些能量在一定程度上是客觀存在的，因此，必須采取有效的措施來讓這些能量按照人們預(yù)先為其設(shè)定好的路徑流動，預(yù)防能量的意外釋放。

　　可靠性在安全系統(tǒng)工程中占有很重要的位置，而起重機(jī)安全系統(tǒng)的可靠性直接關(guān)系到起重機(jī)整個系統(tǒng)運行過程中可靠性和安全性。據(jù)經(jīng)驗可知：設(shè)計階段的技術(shù)對起重機(jī)固有可靠性的影響程度達(dá)到40%以上，所以說，可靠性工作的重點就在起重機(jī)的設(shè)計階段。在構(gòu)建起重機(jī)安全系統(tǒng)方面，尤其要重視設(shè)計人員的設(shè)計方法和設(shè)計工作。用機(jī)器部分地代替人，針對可能發(fā)生危險的環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)設(shè)置能自動動作的安全裝置來替代人的工作，如起重量限制器和限位開關(guān)等；用機(jī)器代替人操作是防止人失誤發(fā)生的最可靠措施，機(jī)器的故障率比人的失誤率要低100倍以上，從而可以大大提高系統(tǒng)的可靠性。在人—機(jī)—環(huán)境系統(tǒng)設(shè)計中，對人與機(jī)合理分工的原則是系統(tǒng)的效率、可靠性和成本。在經(jīng)濟(jì)合理的情況下應(yīng)盡可能讓機(jī)器更多地代替人的工作以減輕人的勞動強(qiáng)度，確保安全和健康，建立人—機(jī)—環(huán)境并行的冗余系統(tǒng)，當(dāng)人員操作失誤時由自動控制系統(tǒng)來糾正，以提高人的可靠性。

　　5 結(jié)論

　　通過對起重機(jī)傷害事故形式和特點的分析，結(jié)合事故致因理論，得到以下幾點啟發(fā)：

　?。?）事故是可以預(yù)防的。事故雖不可能根除，但可以通過采取多種措施使其降低到可接受的程度，這就使得事故的預(yù)防成為可能。

　　（2）在起重機(jī)傷害事故因果鏈中，人的不安全因素與物的不安全因素具有同等重要的地位。在日常使用中，操作人員大多只注重設(shè)備的質(zhì)量、性能及安全防護(hù)裝置，而很少注意自身存在的缺點，給起重機(jī)作業(yè)埋下了無形的不安全隱患。

　?。?）提高安全管理是預(yù)防起重機(jī)傷害事故的最根本的措施。管理者的失誤造成了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，是事故的根本原因。

　?。?）避免人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)同時、同地出現(xiàn)，是預(yù)防起重機(jī)傷害事故發(fā)生的最基本的措施。在起重機(jī)作業(yè)中應(yīng)避免存在不安全因素的人操作存在安全隱患的起重機(jī)，這樣至少可以減小事故發(fā)生的可能性。