各類生產(chǎn)事故的發(fā)生，都是由于與該生產(chǎn)過程相關(guān)的各要素（人、物、環(huán)境和管理）在一定條件下不相匹配而相互沖突的結(jié)果。這種沖突現(xiàn)象可分解為形形色色的不安全因素，例如：人、物、作業(yè)環(huán)境、管理等不安全因素。具體表現(xiàn)形態(tài)隨作業(yè)人員、工作內(nèi)容和工作條件的差異而不同。關(guān)鍵是這些不安全因素到底是怎么產(chǎn)生的？通過對(duì)大量不安全因素進(jìn)行分析研究，得到的結(jié)論是：這些不安全因素都是“違”與“誤”的產(chǎn)物。從這個(gè)意義上說，“違”與“誤”是生產(chǎn)事故的本源。

28歲的運(yùn)行班長(zhǎng)死于自己釀成的事故
1989年3月15日，事故當(dāng)事人劉道安（男，時(shí)年28歲）是湖北省某縣電力局一個(gè)偏遠(yuǎn)山區(qū)供電所的運(yùn)行班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)35kv薛坪變電站的運(yùn)行值班工作。
3月13日17時(shí)28分，劉在值班時(shí)發(fā)現(xiàn)薛56油開關(guān)有異常響聲，油發(fā)黑，便向該所鄭主任反映。當(dāng)時(shí)因所內(nèi)無油進(jìn)行更換，鄭便安排劉次日到縣局輸變電工區(qū)領(lǐng)油。
第二天劉到縣局未領(lǐng)到油，回所后卻向鄭主任謊稱工區(qū)某主任同意他用備用的薛59開關(guān)更換薛56開關(guān)。雖然電業(yè)安全工作規(guī)程和該局的有關(guān)規(guī)定不允許這樣做，但鄭卻輕信了劉。
15日8時(shí)30分，鄭指派劉擔(dān)當(dāng)換開關(guān)工作的負(fù)責(zé)人，但面對(duì)復(fù)雜的檢修工作，他只是口頭作了有關(guān)交待后就回寢室治腰病去了。而劉隨后給調(diào)度打電話申請(qǐng)工作時(shí)竟將工作謊報(bào)為“給薛56開關(guān)加油。”從而得到了調(diào)度的同意。據(jù)調(diào)查，劉這樣做的動(dòng)機(jī)是想爭(zhēng)取一次學(xué)習(xí)和鍛煉技術(shù)的機(jī)會(huì)。

調(diào)度同意后，劉既沒有按規(guī)程要求填寫倒閘操作票和工作票，也沒有將工作人員召集到一起交待工作和安全措施，居然在工作人員未到齊的情況下，違章單人進(jìn)行倒閘操作，并在相關(guān)安全措施未落實(shí)的情況下單獨(dú)進(jìn)入開關(guān)柜工作。當(dāng)時(shí)，另一值班員曾提醒他說電源側(cè)的薛561刀閘還未裝絕緣罩，劉不以為然。9時(shí)30分左右，劉在開關(guān)柜內(nèi)動(dòng)手下掉了薛561刀閘操作機(jī)構(gòu)傳動(dòng)連桿下端的聯(lián)結(jié)銷子，致使該刀閘在傳動(dòng)連桿重力的作用下閉合，10kV母線電源經(jīng)該刀閘進(jìn)入開關(guān)柜內(nèi)，劉當(dāng)即觸電死亡。
上述事故案例以事實(shí)證明，“違”與“誤”不僅是產(chǎn)生不安全因素的原動(dòng)力，而且還是將不安全因素演化為事故的重要致發(fā)因素。劉道安只不過是在眾多不安全因素的基礎(chǔ)上誤下了一個(gè)很普通的銷子，卻使他在一瞬間付出了生命代價(jià)。翻一翻歷年來的事故案例，類似的事故教訓(xùn)并不罕見。
“違”與“誤”的共性和個(gè)性
企業(yè)安全生產(chǎn)活動(dòng)一般可分為兩部分，一是重復(fù)性的安全生產(chǎn)活動(dòng)，這一部分活動(dòng)的行為規(guī)范可以形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（含規(guī)程制度）；二是隨機(jī)性的生產(chǎn)活動(dòng)，這一部分活動(dòng)的行為規(guī)范無法形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而須通過制定針對(duì)性措施達(dá)到規(guī)范行為的目的。因此，“標(biāo)準(zhǔn)”與“措施”實(shí)際上就是企業(yè)安全生產(chǎn)行為規(guī)范的代名詞，也就是說，在企業(yè)安全生產(chǎn)活動(dòng)中，你不是在執(zhí)行某種“標(biāo)準(zhǔn)”，就是在執(zhí)行某項(xiàng)“措施”。如果你拒不執(zhí)行這些事先訂立的“標(biāo)準(zhǔn)”或“措施”，那就是“違”；如果在執(zhí)行的過程中由于執(zhí)行者的水平問題而出現(xiàn)差錯(cuò)，或這些“標(biāo)準(zhǔn)”或“措施”本身也存在某些不夠完善甚至錯(cuò)誤的地方，那就是“誤”。從發(fā)展的眼光看，任何一個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)”或“措施”都可能存在一定的時(shí)效性和局限性，有一個(gè)隨著生產(chǎn)的發(fā)展而不斷修訂完善的過程。
由此看來，“違”與“誤”的共性是它們都偏離了事物發(fā)展所應(yīng)遵循的正確軌道即客觀規(guī)律。而兩者的個(gè)性則在于，“違”的偏離有明確的對(duì)象（事先訂立的“標(biāo)準(zhǔn)”或“措施”），因而帶有明顯的故意性和習(xí)慣性，是一個(gè)思想認(rèn)識(shí)和工作態(tài)度問題；而“誤”的偏離則是一種不自覺的行為，即當(dāng)事人的所作所為并沒有明確的依據(jù)，而是憑直覺辦事，帶有較大的盲目性和隨機(jī)性，是一個(gè)知識(shí)水平和工作能力問題。明確了“違”與“誤”的這些基本特征，有助于我們科學(xué)地、有針對(duì)性地制定反事故措施，提高反事故措施的可行性和實(shí)效性。
關(guān)于“違”與“誤”的表現(xiàn)形式，可以從多種視角進(jìn)行分類。一般可將“違”的表現(xiàn)形式劃分為行為性違章、裝置性違章、作業(yè)環(huán)境性違章和管理性違章四種類型；而將“誤”的表現(xiàn)形式劃分為操作性失誤和管理性失誤兩大類型。
行為性違章指的是發(fā)生于作業(yè)人員的各種違章現(xiàn)象；裝置性違章指的是生產(chǎn)設(shè)備（含工器具）及其附屬設(shè)施（含各種標(biāo)識(shí)）不符合國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；作業(yè)環(huán)境性違章指的是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的工作條件（亮度、溫度、濕度、通風(fēng)、聲響、色彩、有毒有害物質(zhì)、通道、工作面狀況、戶外作業(yè)環(huán)境狀況以及其他影響作業(yè)者健康和正?；顒?dòng)的因素等）不符合國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；管理性違章指的是企業(yè)的管理行為和規(guī)章制度存在與國(guó)家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相抵觸的現(xiàn)象。在四種違章類型中，管理性違章直接或間接地影響以致控制著其他三種類型違章的發(fā)生和發(fā)展，是企業(yè)開展反違章斗爭(zhēng)所要解決的主要矛盾和矛盾的主要方面。一個(gè)企業(yè)如果能夠很好地控制住管理性違章，那么其他各種違章現(xiàn)象也一定會(huì)得到有效控制。上述事故案例就是一個(gè)有力的證明。管理性違章的突出表現(xiàn)是：安全責(zé)任分不清，規(guī)章制度不健全，安全經(jīng)費(fèi)不到位，教育培訓(xùn)無人管，冒險(xiǎn)蠻干搶進(jìn)度，見利忘義丟安全，安全監(jiān)管不落實(shí)，出了事故盡量瞞……，因此企業(yè)開展反違章斗爭(zhēng)必須從控制管理性違章抓起。抓不住這一要害，只能是頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳，解決不了根本問題。
在兩種失誤類型中，操作性失誤指的是作業(yè)人員在操作過程中出現(xiàn)的違背科學(xué)技術(shù)原理但尚未構(gòu)成違章的不安全行為；管理性失誤指的是企業(yè)管理者(包括現(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人，以下同)在生產(chǎn)管理活動(dòng)中出現(xiàn)工作方法或組織技術(shù)措施不適當(dāng)現(xiàn)象。這兩種失誤既是獨(dú)立的，又是相互聯(lián)系的，一個(gè)管理性失誤可能引發(fā)多個(gè)甚至一系列的操作性失誤。在上述事故案例中，如果該供電所主任一開始就從源頭上把住“工作的必要性”這一關(guān)口，那么，后續(xù)的事情就不可能發(fā)生。
事故=危險(xiǎn)因素+激發(fā)因素
通過以上分析我們可以清楚地看出，“違”與“誤”既有共同的本質(zhì)特征，又是兩類不同性質(zhì)的問題。這就告訴我們，一方面在解決問題的方法上應(yīng)有針對(duì)性和差異性，另一方面則應(yīng)看到兩者的滋生條件及演化機(jī)理并沒有本質(zhì)性區(qū)別。
從本質(zhì)上講，無論是“違”還是“誤”，都是人類思想活動(dòng)的一種外在表現(xiàn)形式。因此，分析研究各種類型的思想活動(dòng)模式與“違、誤”之間的聯(lián)系，對(duì)于開展防“違、誤”斗爭(zhēng)有著重要的指導(dǎo)意義。
實(shí)踐證明，“違”與“誤”的產(chǎn)生及演化過程與以下心理活動(dòng)有著密切聯(lián)系：
馬虎心理 辦事不認(rèn)真，粗枝大葉，麻痹大意，學(xué)習(xí)淺嘗即止，做事丟三拉四。
僥幸心理 偶然獲得成功或意外地免去不幸，覺得違章作業(yè)未必就一定會(huì)出事故。
逆反心理 對(duì)領(lǐng)導(dǎo)不滿意、不服氣、鬧別扭，或是認(rèn)為“標(biāo)準(zhǔn)”與“措施”太繁瑣、太束縛人，從而產(chǎn)生抵觸情緒。
莽撞心理 言語行動(dòng)草率而不審慎，有關(guān)事項(xiàng)還沒有完全弄清楚就冒險(xiǎn)蠻干。
投機(jī)心理 愛耍小聰明，喜歡投機(jī)取巧，但往往弄巧成拙。
自滿心理 驕傲自滿，固步自封，聽不進(jìn)不同意見，低估工作中的困難和問題。
浮躁心理 心態(tài)不平衡，輕率、急躁，不按科學(xué)程序辦事。
懶散心理 懶惰、不自檢束，自由散漫。
疲憊心理 過度勞累或受某種刺激，體力、智力和情緒處于壓抑狀態(tài)，思想不集中，反映遲鈍。
盲從心理 辦事沒有主見，人云亦云。
上述事故案例中的當(dāng)事人就兼有僥幸、自滿、馬虎、莽撞和浮躁等多種不健康心理。
因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作人員存在的不健康心理因素，及時(shí)采取對(duì)策加以消除，是安全生產(chǎn)管理者值得注意的一種行之有效的工作方法。
從演化機(jī)理上分析，事故是一個(gè)概率事件，是事物的必然性和偶然性的對(duì)立統(tǒng)一。除了惡性電氣誤操作事故外，“違”與“誤”的發(fā)生并不一定立即演變?yōu)槭鹿剩谕ǔＧ闆r下，它只表現(xiàn)為一種危險(xiǎn)。這種危險(xiǎn)演化為事故還需要一定條件，而這個(gè)條件則是當(dāng)事人所無法預(yù)知的偶發(fā)事件，即突發(fā)的不安全因素。當(dāng)這種偶發(fā)事件或突發(fā)的不安全因素出現(xiàn)之前，人們耳聞目睹的許多不安全因素（危險(xiǎn)因素）或現(xiàn)象雖然反復(fù)出現(xiàn)也不一定就形成事故，但它們卻是事故必然發(fā)生的基礎(chǔ)，如果沒有了這個(gè)基礎(chǔ)，也就不存在什么所謂的“激發(fā)因素”。正如上述事故案例所展示的那樣，如果在薛561刀閘上裝設(shè)了絕緣罩，即使拆下了操作連桿的聯(lián)結(jié)銷子，該刀閘也閉合不了。由此我們可以得出一個(gè)公式，即事故=不安全因素（危險(xiǎn)因素）+激發(fā)因素（某種偶發(fā)事件，突發(fā)的不安全因素）。這就是一般生產(chǎn)事故的滋生和演化模式。在這一模式之中，只要控制住任何一方面因素，就可以控制住事故的發(fā)生。值得注意的是，對(duì)于突發(fā)的不安全因素人們一般很難料到，而對(duì)于常見的不安全因素則完全有能力克服。因此，如何盡力控制已察覺的“違”與“誤”現(xiàn)象，是企業(yè)安全生產(chǎn)的根本問題。
雙管齊下與四道防線
在戰(zhàn)略思想上，應(yīng)樹立防“違”與防“誤”雙管齊下的理念。反“違”不反“誤”，病根沒抓??；反“誤”不反“違”，何以有作為？實(shí)際上，“違”中有“誤”、“誤”中有“違”，忽略了任何一個(gè)方面，都不能全面解決安全生產(chǎn)中出現(xiàn)的問題。
在戰(zhàn)術(shù)原則上，應(yīng)設(shè)置四道防線：
嚴(yán)把用人資質(zhì)關(guān)
嚴(yán)把用人資質(zhì)關(guān)是確保人的素質(zhì)符合安全生產(chǎn)需要的第一道關(guān)口。如果用錯(cuò)了人，什么樣的問題都可能出。這是企業(yè)安全生產(chǎn)的先天之本。
加強(qiáng)培訓(xùn)與考核
培訓(xùn)與考核是確保人的素質(zhì)能否持久地滿足企業(yè)安全生產(chǎn)需要的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，是企業(yè)安全生產(chǎn)的后天之本。要通過培訓(xùn)教育提高人的業(yè)務(wù)能力和工作責(zé)任感，通過考核獎(jiǎng)懲激勵(lì)人們遵章守紀(jì)的自覺性，兩種手段并駕齊驅(qū)，不可偏廢，切忌擺花架子、走過場(chǎng)。
執(zhí)行正確的操作方法與程序
針對(duì)企業(yè)實(shí)際，在加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理的基礎(chǔ)上，緊緊抓住事前控制、事中控制和事后控制三個(gè)環(huán)節(jié)，形成良好的閉環(huán)管理程序。
完善技術(shù)防誤裝置
這是防止“違”與“誤”的一種強(qiáng)制性手段，是一種防備性的保護(hù)措施，它能在一定范圍內(nèi)提醒并限制人的“違、誤”行為，使“違、誤”無法實(shí)現(xiàn)，隨著現(xiàn)代工業(yè)技術(shù)的不斷發(fā)展，此項(xiàng)技術(shù)有著廣闊的發(fā)展前景。