整體的接觸之中。因而，人與環(huán)境兩者隨時間的推移不會發(fā)生突然相交的劇烈變異，而是使人體器官緩慢地發(fā)生漸變而形成職業(yè)病或職業(yè)中毒。這種危害與人的行為和心理狀態(tài)無關。

　　圖1-30中環(huán)境系統(tǒng)（E）與人的系統(tǒng)（H）是處于整體接觸（A）；人—機系統(tǒng)所示的事故是發(fā)生在人的子系統(tǒng)（H）與機械能子系統(tǒng)（M），兩系列相交的子操作崗位間的沖突點上（B）。

　　

　　圖1-30 系統(tǒng)比較圖

　　

　　41 化學能傳達于人體的事故模型（Accident model on chemical energy transferring to human body）

　　

　　這種危害來自生產(chǎn)現(xiàn)場的人工環(huán)境污染。它既和機械傷人的條件不同；也和自然環(huán)境的條件不同?；瘜W成套設備中有毒有害物質的跑冒滴漏當然與有關人員的失誤有密切聯(lián)系，但它卻不取決于車間直接受害的個人行為。

　　危害源如果是無色、無味、無嗅的有毒氣體或蒸汽，或是看不見的放射線、高頻、微波等用人的五感是不易察覺的。如果大量毒物侵入人體造成突然中毒，則屬于傷亡事故。

　　為確知此類危害的存在，除了使用超越人體機能的探測儀器，別無它法。因為人的各種器官未必察知其存在，更不知其危險程度。所以，這種事故的發(fā)生是不以人的行動為主體的。見圖1-31。

　　

　　圖1-31 化學能事故模型

　　

　　42 人—機系統(tǒng)外的事故模型（Accident model of out human-mahine sequence）

　　

　　人—機系列外的事故模型，在生產(chǎn)現(xiàn)場，人、機關系復雜的作業(yè)集體中，有時會從與自己完成作業(yè)過程全然無關的系統(tǒng)以外“飛來”物體，以致突然使人受到傷害。

　　人的行動是通過與系統(tǒng)有關系的事物發(fā)出的信息流來判斷如何進行的。而對系列外與已無關的事件不在考慮范圍之內。但有時也會從系列外來一些不安全因素，竟然和人發(fā)生了關系，而導致完全預想不到的傷亡事故。這種事故包含著不能預測的偶然性。見圖1-32。

　　

　　圖1-32 人—機系列外事故模型

　　

　　43 查障礙求目標預測模型（Predicetion model checking obstruct and pursuing target）

　　

　　這是在查明為完成既定目標（如規(guī)劃、計劃的安全指標）所遇到的障礙（或故障）的主要原因時，所采用的分支事件鏈。是從一般原則去推論個別事件。

　　就是說，基于安全原理和實踐經(jīng)驗，去追求一個既定目標，檢查會遇到什么障礙或可能發(fā)生的故障。例如，擬定一個“大幅度降低多發(fā)性事故”的安全目標?；谶^去的經(jīng)驗是“青工肇事的多”，如把青工看成障礙主要原因就是不恰當?shù)?。因為“青工沒經(jīng)驗”是對特定的人來說的，這不是一般原則。找障礙主要原因應當從一般原則出發(fā)，“技術不熟練”才是“一次障礙”。再從為什么青工技術不熟練來找“二次障礙”。原因是教育訓練不足。此外還必須從管理，環(huán)境，工人身體素質等方面去找原因。

　　這種分析必須注意以下兩點：

（1） 作為推論的前提，其經(jīng)驗和一般原則是否正確，是否符合實際情況；

（2） 推論的對象要和推論的前提、條件、原則相一致。

圖1-33列出了這種方法的分支事件鏈。



圖1-33 演繹故障原因的解決過程

44 事故調查過程模型（Investinating process model of accident）

一般來講，這個過程可包括如下十二個步驟：

（1） 明確對調查的要求；

（2） 做好調查準備；

（3） 收集有關事故的資料；

（4） 分析事實；

（5） 做出結論；

（6） 分析結論；

（7） 做事故報告；

（8） 提出恰當?shù)恼慕ㄗh；

（9） 整改；

（10）監(jiān)督整改情況；

（11）對調查過程進行評論；

（12）重復檢查。

用12級臺階來描述這十二個步驟（見圖1-34）。隨著調查研究的不斷深入，認識會逐

步提高。

　　

　　圖1-34 調查研究十二臺階圖