1.企業(yè)詳細(xì)名稱
2.業(yè)別????????????????????????? ?????????????????????分級隸屬關(guān)系（中央企業(yè)）
直接主管部門
3.發(fā)生事故日期和單位?????????? 年???????? 月???????? 日???????? 時(shí)???????? 分
單???? 位?????????????????????????????? 車???? 間
4.事?? 故?? 類?? 別
5.這次事故傷亡情況： 死亡?????? 人，重傷?????? 人，輕傷?????? 人。
| 姓 名 | 傷亡程度 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（死亡、重傷、輕傷） | 工? 種 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?及 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?級? ? 別 | 性別 | 年齡 | 本工種工? 齡 | 受 過 何 種?????? 安 全 教 育 | 備 注 |
6.估計(jì)財(cái)物損失：
7.事故經(jīng)過和原因：
8.預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施，執(zhí)行措施的負(fù)責(zé)人，完成期限，以及措施執(zhí)行情況的檢查人。
9.對事故的責(zé)任分析和對責(zé)任者的處理意見。
10.參加調(diào)查的單位和人員（注明職別）
企業(yè)負(fù)責(zé)人????????? 填報(bào)人
年??? 月???? 日
事故調(diào)查應(yīng)遵循原則
有關(guān)事故責(zé)任追究的規(guī)定有關(guān)事故處理的規(guī)定事故隱患排查與治理安全生產(chǎn)事故法律責(zé)任追究傷亡事故的統(tǒng)計(jì)事故原因的分析安全生產(chǎn)事故調(diào)查與處理安全生產(chǎn)事故分類事故分類與分級造成安全生產(chǎn)事故的主要原因安全生產(chǎn)事故的處理與整改措施事故應(yīng)急救援預(yù)案演練制度我國關(guān)于事故類別的分類工傷事故定義、范疇、分類及原因安全生產(chǎn)事故調(diào)查詢問筆錄制作要求
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