基本情況General????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????
事故類別Type of Incident
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[?? ]微傷???????
[?? ]輕傷 Moderate Injury
[?? ]重傷 Serious Injury
[?? ]死亡 Death
[?? ]火災(zāi)或爆炸 Fire/Explosion
[?? ]職業(yè)病 Work related Illness
[?? ]化學(xué)品泄漏或釋放 Chemical Spill/Emission
[?? ]其他???????????????????????? Others
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受傷員工基本信息Injured Employee Basic Information
姓名Name: | 文化程度Education: |
性別Gender: | 年齡Age: |
部門Dept.: | 崗位或工種Position or Type: |
入職日期 The date joins the company: | |
本崗位工作時間Time in Current Position: |
事故基本信息Accident/Incident Basic Information
發(fā)生日期Date of Incident: | 發(fā)生時間Time: |
發(fā)生地點Location of the Accident/Incident: | |
事故過程說明Brief Description of Accident: ? ? ? ? ? ? ? |
由事故引起的受傷類型Type of Injury Resulting From the Incident :?? (根據(jù)GB 6441-86制定)????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
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[??????? ]2.01 電傷
[??????? ]2.04 輻射損傷
[??????? ]2.07 化學(xué)性灼傷
[??????? ]2.10 切斷傷
[??????? ]2.02 挫傷、軋傷、壓傷
[??????? ]2.05割傷、擦傷、刺傷
[??????? ]2.08 撕脫傷
[??????? ]2.11 凍傷
[??????? ] 2.03倒塌壓埋傷?????????????????????????????????????????
[??????? ] 2.06 骨折
[??????? ] 2.09 扭傷
[??????? ] 2.12 燒傷
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[??????? ]2.13燙傷????????????????? ??????[??? ]2.14中暑????????????????? ??????[??? ] 2.15 沖擊傷
[??????? ]2.16 生物致傷???????????? ??????[ ???]2.17 多傷害?????????????? ???????[ ???] 2.18 中毒
受傷部位Part of Body Injured :?????????????????????????????? ?????(根據(jù)GB 6441-86制定)????????????????????????????????????????????????????????
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[??????? ]1.01 顱腦????????????????? ?????[??? ]1.02 面頜部?????????????? ???????[??? ]1.03 眼部 ???????????????????????????????????????????????????????????????????????
[??????? ]1.04 鼻???????????? ????????????[??? ]1.05 耳???????????????????? ?????[??? ]1.06 口??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
[??????? ]1.07 頸部?????????????????? ????[??? ]1.08 胸部????????????????? ??????[??????? ]1.09 腹部????????????????????????????? ?????????????????????????????????????
[??????? ]1.10 腰部????????????????? ?????[??? ]1.11 脊柱?????????????????? ?????[??? ]1.12 上肢 ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
[??????? ]1.13 腕及手 ????????????????????[??? ]1.14 下肢 ???????????????????????[??? ]1.15 踝及腳 ???????????????????????????????????????????????
醫(yī)療部門診斷意見Medical Certificate
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誤工天數(shù)Loss Time : ??????????????? ???天Day(s)????????? 醫(yī)療費(fèi)用Estimate Cost:???????????????????? 人民幣RMB
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崗位/任務(wù) Position/Task??????????? ???????????????????????????????????????????? ???????????????????????
事故發(fā)生時
員工正在進(jìn)行的崗位工作/任務(wù):????????????????????????
正常的崗位活動????????????????????????? [??????? ] 否?????????? [??????? ] 是
員工在本崗位工作時間:???? [??????? ] 1-6月????? [??????? ] 6月-3年 [?????? ] 3年-10年 [????????????? ] >10年
員工正在使用的設(shè)備:????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
員工在用個人勞動防護(hù)用品:???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
直接原因Accident Cause :????? ?????????????????? ????(依據(jù) GB 6442-86 、 GB 6441-86 )??
不安全行為hazard behaviors:????? ???????? ????? ????????????????
[??? ]操作錯誤、忽視安全、忽視警告????????? ??[??? ]造成安全裝置失效
[????? ?]使用不安全設(shè)備??????????????????????? ??[??? ]手代替工具操作
[????? ?]物體(指成品半成品、材料、工具、切????? [? ??]攀、坐不安全位置(如平臺護(hù)欄、汽車擋板、
削和生產(chǎn)用品等)存放不當(dāng)?????????????????? ??吊車吊鉤)
[????? ?]冒險進(jìn)入危險場所??????????????????????? [?? ?]在起吊物下作業(yè)、停留
[????? ?]機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊??? [?? ?]在必須使用個人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中
接、清掃等工作???????????????????????????? ??忽視其使用
[????? ?]有分散注意力行為??????????????????????? [?? ?]不安全裝束
[????? ?]對易燃、易爆等危險物品處理錯
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?不安全狀態(tài)hazard state:???????????? ??????????????????????
防護(hù)、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷:
[????? ? ]無防護(hù)? ????????????????????????????????[?? ?]防護(hù)不當(dāng)
設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷:
[????? ?]設(shè)計不當(dāng)、結(jié)構(gòu)不合安全要求???????????? ??[?? ?]強(qiáng)度不夠
[??? ]設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行???????????????? ??[? ??]維修、調(diào)整不良
個人防護(hù)用品用具——防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等?????????????? 缺少或有缺陷:
[????? ? ]無個人防護(hù)用品、用具??????????????????? [???????? ?]所用防護(hù)用品、用具不符合安全要求
?生產(chǎn)(施工)場地環(huán)境不良:
[????? ? ]照明光線不良??????????????????????????? [ ?]通風(fēng)不良
[????? ? ]作業(yè)場所狹窄??????????????????????????? [ ?]作業(yè)場所雜亂
[????? ? ]交通線路的配置不安全??????????????????? [???????? ?]操作工序設(shè)計或配置不安全
[????? ? ]地面滑? ????????????????????????????????[? ??]貯存方法不安全
[????? ? ]環(huán)境溫度、適度不當(dāng)??
間接原因 Indirect Causes :? ??????????????????????(依據(jù) GB 6442-86 )??
[?? ?]技術(shù)和設(shè)計上有缺陷,工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計,?????????? 施工和材料使用存在問題;
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?[?? ?? ]教育培訓(xùn)不夠,未經(jīng)培訓(xùn),缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識;
?[?? ?? ]勞動組織不合理;?????????????????????????? ????????
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[????? ?]對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤;
[????? ?]沒有安全操作規(guī)程或不健全;
[????? ?]沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施;對事故隱患整改不力;?????
?[????? ?]其它。
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原因分析? Cause Conclusion???????? ???
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責(zé)任分析及認(rèn)定 Responsibility Confirm?????? ?
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整改措施及建議? Rectification Measures????? ?
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參與調(diào)查人員 Persons attend the investigation??
調(diào)查者簽名Investigator Signature: 日期Date |
責(zé)任部門意見:
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安全員確認(rèn)意見:
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人事行政部意見 Plant Manager’s Comments
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總經(jīng)理意見Plant EHS Manager’s Comments
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事故結(jié)案歸檔材料:(GB6442-86)
1.????? 職工傷亡事故登記表
2.????? 職工死亡、重傷事故調(diào)查報告書及批復(fù)
3.????? 現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙、照片
4.????? 技術(shù)鑒定和試驗報告
5.????? 物證、人證材料
6.????? 直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料
7.????? 事故責(zé)任者的自述材料
8.????? 醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書
9.????? 發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料
10.?? 處分決定和受處分人員的檢查材料
11.?? 有關(guān)事故的通報、簡報及文件
12.?? 注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位