填表人：?????????????? 聯(lián)系電話：?????????????? ????????????????????????????????填表日期：? ?????年? ????月 ?????日

（蓋章）

注：本表格不能滿足需要時，可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本表一致。

填表說明：

1.為保證重大危險源辨識的統(tǒng)一性，危險化學(xué)品單位廠區(qū)內(nèi)存在多個（套）危險化學(xué)品的生產(chǎn)裝置、設(shè)施或場所并且相互之間的邊緣距離小于500m時，都應(yīng)按一個單元來進行重大危險源辨識。當(dāng)危險化學(xué)品單位存在兩個以上重大危險源時，應(yīng)分別填寫危險化學(xué)品重大危險源基本特征表。

2.填報單位為重大危險源生產(chǎn)運行所在的產(chǎn)業(yè)活動單位或法人單位。

3.重大危險源名稱以重大危險源主要生產(chǎn)裝置名稱或項目立項名稱命名。當(dāng)企業(yè)整個廠區(qū)構(gòu)成一個重大危險源時，可以以企業(yè)名稱（廠區(qū)）方式命名。

4.重大危險源投用時間為重大危險源的裝置、設(shè)施或場所正式投入生產(chǎn)使用的日期。當(dāng)重大危險源所涉及的各裝置、設(shè)施或場所投入生產(chǎn)使用的日期不同時，按投用最早的日期填寫。

5. 化工（工業(yè)）園區(qū)為重大危險源所在的化工園區(qū)、工業(yè)園區(qū)或主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)包含化工（包括危險化學(xué)品儲存）的開發(fā)區(qū)，不屬于以上所列情形的則應(yīng)填“否”。

6.重大危險源與周邊重點防護目標(biāo)最近距離情況，應(yīng)填寫重大危險源四周最近的重點防護目標(biāo)（標(biāo)明方位）及最近距離。重大危險源與周邊重點防護目標(biāo)最近距離為重大危險源的設(shè)備、裝置、設(shè)施的邊緣到周邊重點防護目標(biāo)邊緣的最近距離。周邊重點防護目標(biāo)為《危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第40號）附件2表1中所列出的危險化學(xué)品單位周邊重要目標(biāo)和敏感場所。

7.廠區(qū)邊界外500m范圍內(nèi)人數(shù)估算值，根據(jù)對廠區(qū)周邊500m范圍內(nèi)建筑、設(shè)施或單位內(nèi)存在的人員數(shù)量進行估算。

8.近三年內(nèi)危險化學(xué)品事故情況為填報之日起之前三年內(nèi)發(fā)生的危險化學(xué)品事故情況，應(yīng)包括事故人員傷亡和經(jīng)濟損失情況、事故涉及到的危險化學(xué)品和事故原因等內(nèi)容。

9.危險化學(xué)品名稱應(yīng)按《危險化學(xué)品目錄》中的名稱填寫，當(dāng)該危險化學(xué)品為混合物時，應(yīng)標(biāo)注各成分所占質(zhì)量百分比。危險性類別按《危險化學(xué)品目錄》中的類別填寫。UN編號為聯(lián)合國《關(guān)于危險貨物運輸?shù)慕ㄗh書》中給出的編號。生產(chǎn)用途是指該危險化學(xué)品主要為①原料（包括輔料），②中間產(chǎn)物，③產(chǎn)品，④其它。單個最大容器是指儲存該危險化學(xué)品數(shù)量最多的單個儲罐、設(shè)備、容器或倉儲間，其操作溫度、壓力應(yīng)填寫最高操作溫度和壓力。分級指標(biāo)R值的計算值保留到小數(shù)點后一位。

危險化學(xué)品存量按數(shù)量最大的原則確定。對于存放危險化學(xué)品的儲罐，危險化學(xué)品存量是該危險化學(xué)品儲罐最大容積所對應(yīng)的危險化學(xué)品數(shù)量；對于其他容器、設(shè)備或倉儲間，危險化學(xué)品存量是容器、設(shè)備或倉儲區(qū)存放危險化學(xué)品的實際最大存量與設(shè)計最大存量中的較大者。