（一）事故經(jīng)過(guò)
    某年5月3日某廠石蠟車(chē)間成型工段出現(xiàn)下列情況：冷凍機(jī)崗位操作員接班后，按慣例檢查，發(fā)現(xiàn)貯氨罐液面顯示正常，又重新調(diào)整了節(jié)流閥的開(kāi)度，以保證平穩(wěn)供氨。由于白班有一臺(tái)空冷器因檢修停運(yùn)，造成冷凍系統(tǒng)、高壓系統(tǒng)壓力上升。16:35 3號(hào)冷凍機(jī)壓力達(dá)1. 275MPa。約16:50班長(zhǎng)到冷凍崗位檢查，發(fā)現(xiàn)冷凍機(jī)出現(xiàn)溫度超高，即令冷凍機(jī)操作員開(kāi)啟軟化水泵進(jìn)行噴淋冷卻降壓。水泵啟動(dòng)后不上量，停泵處理后再啟動(dòng)時(shí)，泵卻不轉(zhuǎn)了。約17:40 3號(hào)冷凍機(jī)抽液氨聲音異常，2人緊急處理，關(guān)小冷凍機(jī)出口閥，冷凍機(jī)暫掛空缸運(yùn)轉(zhuǎn)，向機(jī)內(nèi)吹高壓氨氣(1.373MPa)。然后，關(guān)閉貯氨罐節(jié)流閥，發(fā)現(xiàn)貯氨罐無(wú)液面，操作員又將高壓氣閥開(kāi)1/2扣，掛上兩缸。約17:55 2號(hào)冷凍機(jī)亦抽液氨，2人又采取前述方法處理。為了維持正常運(yùn)行，冷凍機(jī)沒(méi)有關(guān)閉，致使低壓系統(tǒng)壓力達(dá)0．412MPa,正常為0．245MPa, 2號(hào)冷凍機(jī)掛6個(gè)缸，3號(hào)冷凍機(jī)掛4個(gè)缸運(yùn)轉(zhuǎn)。在這種情況下，還在吹高壓氣處理抽液氨。21：10終因低壓系統(tǒng)壓力上升啟跳安全閥，泄漏液氨約250kg,氨氣彌漫，造成28人受到不同程度的毒害，其中9人住院治療。
    （二）分析
    ①冷凍崗位操作員缺乏經(jīng)驗(yàn)，忙于開(kāi)水泵，而忘掉按時(shí)檢查，沒(méi)有控制住氨罐和液氨分離器液面，使冷凍機(jī)帶液，打亂正常操作，這是事故發(fā)生的誘因。
    ②處理不當(dāng)，引起液氮分配罐超壓。當(dāng)事者怕影響生產(chǎn)和勞動(dòng)競(jìng)賽，而沒(méi)有采取停成型或關(guān)冷室風(fēng)機(jī)降蒸發(fā)器壓力辦法，導(dǎo)致高壓氣竄入低壓系統(tǒng)，這是事故發(fā)生的直接原因。
    總之，設(shè)備缺陷，工藝紀(jì)律執(zhí)行不嚴(yán)，崗位工人技術(shù)素質(zhì)差，異常情況下應(yīng)變能力低，不能正確處理，導(dǎo)致本次事故的發(fā)生。
    （三）防范措施
    ①設(shè)備缺陷，應(yīng)通過(guò)檢修及時(shí)予以糾正或彌補(bǔ)。
    ②要通過(guò)安全教育活動(dòng)（包括事故預(yù)想等），懂得嚴(yán)格執(zhí)行工藝紀(jì)律的重要性，提高應(yīng)知、應(yīng)會(huì)和處理事故的能力。
    ③要定期考核，不合格者不得上崗，多次不合格者要與獎(jiǎng)金、晉級(jí)和晉升工資掛鉤。