2003年11月28日，玉溪市疾病預(yù)防控制中心接到玉溪市人民醫(yī)院電話報(bào)告：該院急診科收治7名市某鋼鐵有限公司的職工，疑似一氧化碳（CO）中毒，其中2名已死亡。玉溪市疾病預(yù)防控制中心立即啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，派出應(yīng)急調(diào)查處置組趕赴中毒現(xiàn)場和醫(yī)院開展調(diào)查處置，明確事故原因，提出處置措施。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。
    1中毒經(jīng)過
    2003年11月28日7時(shí)左右，玉溪市某鋼鐵有限公司夜班工人陳某某、張某某對(duì)廠內(nèi)2號(hào)高爐8號(hào)布袋除塵桶（有CO氣體，桶高：5.5m，直徑：2m）進(jìn)行檢修，陳某某進(jìn)入桶內(nèi)檢修布袋，張某某在桶外抽風(fēng)、監(jiān)視。陳某某中毒，張某聽到陳某某呼叫，進(jìn)入桶內(nèi)救護(hù)，隨即中毒。7時(shí)40分上早班后，工人程某、安某某、季某某、魏某及副廠長朱某某繼進(jìn)入8號(hào)除塵桶搶救中毒人員，均發(fā)生不同程度中毒。陳某某、張某某、程某、安某某、季某某、魏某、朱某7人于8時(shí)30分被送往市醫(yī)院診治，陳某某、張某某經(jīng)搶救無效死亡。其余5人經(jīng)治療后，癥狀有所緩解。
    2　現(xiàn)場調(diào)查
    該鋼鐵有限公司有兩座高爐，分別是1號(hào)高爐和2號(hào)高爐，2號(hào)高爐有9個(gè)布袋除塵桶，發(fā)生事故的是2號(hào)高爐8號(hào)布袋除塵桶。針對(duì)事故特點(diǎn)，市疾控中心于10時(shí)20分～11時(shí)對(duì)發(fā)生事故的2號(hào)高爐8號(hào)布袋除塵桶及未發(fā)生事故的3號(hào)、9號(hào)布袋除塵桶進(jìn)行現(xiàn)場CO濃度測定。結(jié)果為：
    發(fā)生事故的8號(hào)除塵桶：桶口CO濃度41.75mg/m3；桶內(nèi)CO濃度49.75 mg/m3。未發(fā)生事故的3號(hào)除塵桶：桶口CO濃度0.86 mg/m3。未發(fā)生事故的9號(hào)除塵桶：桶口CO濃度1.13 mg/m3。8號(hào)除塵桶的CO濃度明顯高于未發(fā)生事故的3號(hào)9號(hào)除塵桶。
    3臨床癥狀與體征
    中毒患者陳某某、張某某、程某、安某某、季某某、魏某、朱某7人均表現(xiàn)為：頭昏、嘔吐、錯(cuò)迷、煩躁、口唇發(fā)紺、意識(shí)不清、尿失禁、心動(dòng)過速。典型的急性CO中毒臨床癥狀和體征。
    4中毒事故的三種分布特征
    4.1人群分布　7名中毒患者均為男性，年齡分布在22～41歲，平均年齡30.7歲。其中死亡的陳某某年齡為22歲，張某某年齡為29歲。7人分別來自貴族和云南，均為該鋼鐵有限公司工人。在2003年11月28日7～8時(shí)30分均進(jìn)入過發(fā)生事故的布袋除塵桶。
    4.2時(shí)間分布　中毒事故集中發(fā)生在2003年11月28日7～8時(shí)。
    4.3空間分布　中毒地點(diǎn)鎖定為該鋼鐵有限公司2號(hào)高爐8號(hào)布袋塵桶。
    5　CO中毒事故診斷依據(jù)
    5.1共同的接觸CO作業(yè)環(huán)境的暴露史；
    5.2起病急、潛伏期短；　
    5.3　臨床癥狀及體征　頭昏、嘔吐、昏迷、煩躁、口唇發(fā)紺、意識(shí)不清、尿失禁、心動(dòng)過速；
    5.4給氧治療有效；
    5.5中毒現(xiàn)場監(jiān)測　發(fā)生中毒事故的布袋除塵桶口的CO濃度明顯高于正常對(duì)照桶，且超過了GBZ1－2002《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值》標(biāo)準(zhǔn)中CO的最高容許濃度20mg/m3。
    6事故原因
    6.1違規(guī)損傷　　①進(jìn)入8號(hào)布袋除塵桶前未關(guān)閉中道閥，即未切斷CO氣體進(jìn)入桶內(nèi)；②進(jìn)入8號(hào)布袋除塵桶未對(duì)桶內(nèi)進(jìn)行足夠的抽風(fēng)。因此，導(dǎo)致8號(hào)布袋除塵桶內(nèi)CO濃度高。
    6.2職工的安全保護(hù)意識(shí)薄弱。
    7處置措施
    使中毒者盡快脫離有害環(huán)境；對(duì)中毒患者進(jìn)行醫(yī)療救治：立即吸氧、給以脫水、改善腦細(xì)胞的代謝、綜合支持療法、預(yù)防感染；對(duì)廠方進(jìn)行安全教育；立即糾正有安全隱患的操作行為，健康安全制度和措施；配備安全防護(hù)用品；依照相關(guān)法規(guī)進(jìn)行執(zhí)法監(jiān)督、處罰。
    8討論
    本次急性職業(yè)中毒事件調(diào)查處理中采用了對(duì)比監(jiān)測的方法，在同一時(shí)間對(duì)事故點(diǎn)和非事故點(diǎn)監(jiān)測同一指標(biāo)，結(jié)果的明顯差異能在短時(shí)間內(nèi)確定事故原因的特異性，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的快速應(yīng)急處置具有很好的參考價(jià)值。
    急性CO中毒事件多有發(fā)生，主要原因是違章操作，安全意識(shí)不足，一絲麻痹大意、終釀成大禍。此次事故死亡２人，均為青壯年強(qiáng)勞動(dòng)力，實(shí)為可惜。加強(qiáng)工人安全操作規(guī)范，提高工人自我保護(hù)意識(shí)，健全企業(yè)安全保護(hù)措施應(yīng)是當(dāng)務(wù)之急。