職業(yè)中毒性腎病屬于國家頒布施行的《職業(yè)病目錄》中的職業(yè)中毒類范疇。本文分上、下兩期刊載，本期介紹該職業(yè)病發(fā)病的主要原因與機(jī)制、主要臨床表現(xiàn)與特點(diǎn)；下期介紹該職業(yè)病的診斷與處理，以及有關(guān)的預(yù)防措施。
　　2008年9月4日12時(shí)20分許,在沈哈高速公路上一輛運(yùn)輸苯酚的罐車因輪胎爆裂發(fā)生側(cè)翻,導(dǎo)致苯酚大量泄漏。與側(cè)翻罐車相隔一車的另一貨車上的運(yùn)輸人員急忙下車逃離,其中一人匆忙之中不慎跌倒在泄漏的苯酚液體中,現(xiàn)場人員迅速幫其脫去外衣,用水沖洗身體并漱口,但約10min后，這名運(yùn)輸人員即出現(xiàn)抽搐、昏迷, 隨即呼吸停止而死亡。
　　苯酚俗名石炭酸，是有機(jī)合成的重要原料，多用于制造塑料、醫(yī)藥、農(nóng)藥、染料等，苯酚及其類似物可制做殺菌防腐劑。如果作業(yè)人員在接觸苯酚的作業(yè)中不注意防護(hù)，一旦發(fā)生泄漏事故，經(jīng)呼吸道吸入、誤食或皮膚吸收，均可引起急性中毒，導(dǎo)致昏迷等神經(jīng)癥狀和腎損傷。其中的腎損傷，就是指因生產(chǎn)勞動(dòng)過程中直接接觸化學(xué)物質(zhì)(包括原料、試劑、產(chǎn)品、副產(chǎn)品、中間物質(zhì)、半成品、工業(yè)廢料等)所引起的腎臟功能及結(jié)構(gòu)損害，稱為“職業(yè)性腎損傷”或職業(yè)性腎病。
　　2002年6月1日實(shí)施的“GBZ79-2002《職業(yè)性急性中毒性腎病國家診斷標(biāo)準(zhǔn)》，使得職業(yè)性急性中毒性腎病的診斷有了法定依據(jù)。
　　
　　職業(yè)性中毒性腎病產(chǎn)生原因
　　
　　人體腎臟解剖圖
　　腎臟(見腎臟解剖圖)屬于人體的泌尿系統(tǒng)，是人體的重要器官，它的基本功能是生成尿液，借以清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及某些廢物、毒物，同時(shí)經(jīng)重吸收功能保留水分及其他有用物質(zhì)，以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡及維護(hù)酸堿平衡。腎臟同時(shí)還有內(nèi)分泌功能，生成腎素、促紅細(xì)胞生成素等，又為機(jī)體部分內(nèi)分泌激素的降解場所和腎外激素的靶器官。腎臟正常的生理功能，保證了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使新陳代謝得以正常進(jìn)行；如腎臟功能及結(jié)構(gòu)受到損害，輕則會(huì)嚴(yán)重影響人體健康；重則會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭甚至死亡。引起職業(yè)性中毒性腎病的主要原因與機(jī)制如下：
　　主要原因
　　因生產(chǎn)環(huán)境不良、防護(hù)措施不力、突發(fā)性生產(chǎn)事故或違章操作致使勞動(dòng)者在短時(shí)間吸入對(duì)腎臟具有毒性的化學(xué)物質(zhì)，是引起職業(yè)性中毒性腎病的主要原因。具有腎臟毒性作用的生產(chǎn)性化學(xué)物質(zhì)約二三百種，有的具有直接腎臟毒性；有的則通過溶血、橫紋肌溶解、免疫反應(yīng)腎小管內(nèi)形成結(jié)晶等途徑，間接造成腎臟損傷。具有生產(chǎn)性腎臟毒性作用的主要有重金屬、有機(jī)溶劑、農(nóng)藥、合成染料、酚類、醇類、酮類、有機(jī)酸類、硫醇、酰胺、腈化物、氮雜環(huán)等；生活中常見的有腎臟毒性作用的主要由藥物、生物毒素等引起。
　　發(fā)病機(jī)制
　　腎臟是體內(nèi)代謝廢物、藥物和外來化學(xué)物質(zhì)的主要排泄器官，其生理及解剖特點(diǎn)是容易受到化學(xué)性損傷，如由于其血流量豐富，以及濃縮尿液及主動(dòng)重吸收功能、排泄功能、豐富的血管內(nèi)皮網(wǎng)等，為中毒性和免疫性損傷提供了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)?；瘜W(xué)物質(zhì)引起的腎臟損害的機(jī)制可大致歸納為如下3方面：
　　中毒。中毒為化學(xué)物質(zhì)的直接損傷作用，與暴露強(qiáng)度(劑量×時(shí)間)有密切關(guān)系。低強(qiáng)度暴露可能只引起受累細(xì)胞功能障礙，高強(qiáng)度暴露則可能造成受累細(xì)胞發(fā)生結(jié)構(gòu)損害甚至壞死。
　　血液循環(huán)障礙?；瘜W(xué)物質(zhì)引起腎臟血液循環(huán)障礙，其具體環(huán)節(jié)有：血中出現(xiàn)大量外源性化學(xué)物質(zhì)或溶血、腎小管內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞潰解物、腎間質(zhì)炎癥，過敏性血管炎等，均可反射性引起血管痙攣，使腎血流驟減。管型、結(jié)晶型、細(xì)胞潰解物等堵塞腎小管，引起間質(zhì)水腫、血管受壓、血液循環(huán)障礙。中毒造成腎小管重吸收功能障礙，通過管—球反饋機(jī)制，引起腎動(dòng)脈收縮、腎組織缺血缺氧，引發(fā)腎臟脂質(zhì)過氧化損傷。此種缺血機(jī)制在化學(xué)性腎臟損傷中具有重要地位，因?yàn)閹缀跛兄虏∫蛩亟阅芡ㄟ^直接或間接途徑，造成腎血循環(huán)障礙。
　　機(jī)械性壓迫。某些化學(xué)物質(zhì)本身或其代謝物可在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶；有些化學(xué)物質(zhì)可直接引起血管內(nèi)溶血，生成血紅蛋白管型；還有些化學(xué)毒物可引起橫紋肌溶解，生成肌紅蛋白管型，堵塞腎小管。腎小管的酸性環(huán)境會(huì)使色素蛋白荷有正電，而與管腔中荷負(fù)電的蛋白聚合成沉淀，加重腎小管堵塞；有的堵塞物本身的理化特性，可直接引起腎小管壞死。
　　免疫反應(yīng)。不少化學(xué)物質(zhì)可引起腎臟的免疫性反應(yīng)，如引發(fā)急性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎等，造成腎臟損害。
　　
　　職業(yè)性中毒性腎病的臨床表現(xiàn)
　　
　　臨床分類
　　根據(jù)上述致病機(jī)制，結(jié)合不同毒物引起的腎臟損害的發(fā)生部位、發(fā)病過程及病理特點(diǎn)，可大致將職業(yè)性中毒性腎損傷分為如下幾類：
　　職業(yè)性急性中毒性腎病。主要指化學(xué)性毒物過量侵入機(jī)體，引起以急性腎功能衰竭為最嚴(yán)重臨床結(jié)局的腎臟急性功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷。根據(jù)發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)，又可分為3種，即：急性腎小管壞死(ATN)；急性過敏性腎炎(AAN)，如急性間質(zhì)性腎炎、急性腎小球腎炎、過敏性血管炎綜合征、溶血性尿毒癥綜合征等均屬于此類損傷；急性腎小管堵塞 (ATO)。
　　職業(yè)性慢性中毒性腎病。主要指長期攝入較低劑量化學(xué)毒物所引起的腎臟功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷。根據(jù)發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)，可分為腎小管功能障礙 (RTD)、無癥狀性蛋白尿 (ASP)和慢性間質(zhì)性腎炎 (CIN) 3種。
　　臨床特點(diǎn)
　　急性腎小管壞死 (ATN)。主要病因?yàn)橹亟饘?、鹵代烴等有機(jī)溶劑、農(nóng)藥，以及酚、醇、酮、醚、肼等有機(jī)化合物，藥物及某些生物毒素亦為常見病因。輕度或早期病人，僅在電子顯微鏡下見有腎臟形態(tài)學(xué)改變。較重病例可在光學(xué)顯微鏡下見到腎小管上皮變性、壞死，腎間質(zhì)不同程度的炎癥細(xì)胞侵潤及水腫，腎小球多無累及；肉眼下受累腎臟腫大，腎皮質(zhì)蒼白、腫脹，腎髓質(zhì)則明顯充血，色澤暗紅。中毒性急性腎小管壞死的腎小管上皮細(xì)胞基膜多可保持完整，一周左右壞死的腎小管上皮開始再生，二周左右可大致復(fù)原；中毒后若未注意防治腎缺血，損傷仍可彌散并累及腎小管各段，修復(fù)亦會(huì)明顯影響。
　　急性過敏性腎炎(AAN)。其劑量—效應(yīng)關(guān)系不明顯，主要與個(gè)體敏感性有關(guān)，如急性過敏性腎炎。任何引起過敏的藥物，皆有誘發(fā)急性過敏性腎炎的可能，職業(yè)性化學(xué)物質(zhì)有蜂毒、金、汞、鉍等，感染和藥物也是急性過敏性腎炎的常見病因，感染因素如白喉、猩紅熱、梅毒、波浪熱、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、弓形體病等。藥物因素如抗炎藥物，如抗生素、非類固醇類抗炎藥等，中草藥、生物制劑(白介素、干擾素等)等?；瘜W(xué)性急性過敏性腎炎多有1~2周潛伏期，臨床表現(xiàn)如腎區(qū)不適或扣擊痛，發(fā)熱，血中嗜酸細(xì)胞增加，雙腎輕度腫大，部分病人有皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大、血中嗜酸性細(xì)胞增高?？梢蛩[壓迫很快進(jìn)展為急性腎小管壞死；化驗(yàn)可見尿中有多練白細(xì)胞、紅細(xì)胞。再如急性腎小球腎炎(AGN)。臨床過程與一般原因引起的急性腎小球腎炎相似，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，嚴(yán)重者可最快進(jìn)展為急性腎功能衰竭，甚至發(fā)生腎病綜合征。還有過敏性血管炎綜合征(AAS)。主要表現(xiàn)為血尿，伴隨輕度蛋白尿；鏡下可見紅細(xì)胞變形，進(jìn)展較快，可很快引起急性腎功能衰竭；常伴有全身性過敏表現(xiàn)。本病少見，感染(病毒、細(xì)菌等)可能為其主要病因，某些藥物如青霉素、磺胺等也可引起；環(huán)境或職業(yè)性化學(xué)物質(zhì)引起的過敏性血管炎綜合征更為罕見，僅有少量報(bào)告。
　　急性腎小管堵塞(ATO)的臨床表現(xiàn)
　　化學(xué)性急性腎小管堵塞可由化學(xué)物質(zhì)(乙二醇、磺胺等)本身或其代謝產(chǎn)物生成的結(jié)晶物、化學(xué)物質(zhì)(砷化氫、銅鹽、萘、苯肼、一氧化碳、乙醇、甲苯、海洛因等)引起血管內(nèi)溶血或橫紋肌溶解，導(dǎo)致結(jié)晶物、血紅蛋白或肌紅蛋白管型堵塞腎小管所致。其臨床主要特點(diǎn)為結(jié)晶尿或醬油色尿，伴腎區(qū)不適或絞痛，突發(fā)性少尿或無尿；不同病因引起的急性腎小管壞死可有其特殊表現(xiàn)。