2015年10月22日11時左右，上海瑞峰船務(wù)工程有限公司（以下簡稱瑞峰公司）在上海華潤大東船務(wù)工程有限公司（以下簡稱華潤公司）潤東塢“卡西”輪5號艙外板處發(fā)生一起灼燙事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《上海市實施<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），受崇明縣人民政府委托，崇明縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，會同縣總工會、縣監(jiān)察局、長江航運公安局上海分局崇明派出所、建設(shè)鎮(zhèn)人民政府，并邀請縣檢察院組成瑞峰公司“10·22” 灼燙死亡事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故單位基本概況和項目承發(fā)包關(guān)系

（一）事故單位基本概況

瑞峰公司，營業(yè)執(zhí)照注冊地址:上海市崇明縣港西鎮(zhèn)北閘村8隊18號1幢101室（上海津橋經(jīng)濟開發(fā)區(qū)）；法定代表人：張XX；有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：船舶機電設(shè)備安裝，腳手架工程，防腐保溫工程，鋼結(jié)構(gòu)工程，房屋建筑工程，船舶修理等。

（二）項目承發(fā)包關(guān)系

2015年3月25日，瑞峰公司法定代表人張XX與華潤公司簽訂“船舶修理中的涂裝工程承包合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議書”，有效期至2016年3月31日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2015年10月22日10時左右，瑞峰公司涂裝工戶XX與操作升降車的戶XX在上海華潤大東船務(wù)工程有限公司潤東塢“卡西”輪5號艙外板進行油漆噴涂作業(yè)，11時左右因升降車升降過程中擦破了噴涂區(qū)域內(nèi)的一根橫向的電纜線，導(dǎo)致導(dǎo)電體外露摩擦起火花，引燃了戶XX噴涂作業(yè)時形成的漆霧，造成其身體較大面積著火。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，瑞峰公司及華潤公司立即組織人員將戶XX送至第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院救治，經(jīng)診斷戶XX灼燙面積90%，燒傷深度為3度，因傷勢較重，經(jīng)全力搶救無效，戶XX于11月12日14時左右死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

本起事故造成1人死亡。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

本起事故直接經(jīng)濟損失約人民幣200萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

（一）本起事故發(fā)生在上海華潤大東船務(wù)工程有限公司潤東塢“卡西”輪5號艙外板。

（二）“卡西”輪5號艙右舷外板高約16米。

（三）47號升降車車斗大?。ㄩL1.5米，寬0.9米，深1.05米），過火面積約0.4平方米，車斗及車斗前伸縮聯(lián)動裝置，有著火痕跡，車斗一角有一只被燃燒過的工作皮鞋和呼吸面罩。

（四）現(xiàn)場有一根380V電纜線絕緣層破損，與升降車車斗前伸縮聯(lián)動裝置相吻合。

（五）事故發(fā)生后對47號升降車進行現(xiàn)場升降測試，升降操作系統(tǒng)一切正常。

（六）噴槍掉在抬塢甲板上，連接噴漆的管子有著火痕跡。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

在噴漆作業(yè)過程中，戶XX違反高空作業(yè)車使用規(guī)定，無證操作升降車，且操作時不慎碰擦到電纜線，使電纜線絕緣層破損銅線外露摩擦起火花，導(dǎo)致漆霧起火將涂裝工戶XX燒傷，后經(jīng)搶救無效死亡。

2.間接原因

（1）瑞峰公司帶班石XX安全意識淡薄，未履行帶班職責(zé)，擅自安排未經(jīng)安全教育培訓(xùn)人員進入班組作業(yè)。

（2）瑞峰公司升降車駕駛員石XX，擅自安排無證人員操作升降車，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

（3）瑞峰公司日常管理混亂，用工制度不規(guī)范，隨意用工現(xiàn)象突出，導(dǎo)致安全生產(chǎn)隱患長期存在。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、責(zé)任認定及處理建議

（一）對事故責(zé)任人員的責(zé)任認定和處理建議

1、瑞峰公司臨時工戶召偉，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。建議司法機關(guān)依法處理。

2、瑞峰公司升降車駕駛員石芝長，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。建議司法機關(guān)依法處理。

3、瑞峰公司帶班石建通，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。建議公司按相關(guān)規(guī)定對其嚴肅處理。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認定和處理建議

瑞峰公司未履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議縣安全監(jiān)管部門對該公司依法給予行政處罰。

七、事故防范措施建議

（一）瑞峰公司要認真吸取事故教訓(xùn)，進一步修訂完善涂裝作業(yè)安全管理規(guī)定，并要求從業(yè)人員嚴格執(zhí)行。

（二）瑞峰公司要組織制定本公司的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃，特別是新進職工“班組”教育培訓(xùn)規(guī)定，確實按照“三級教育”規(guī)定的培訓(xùn)時間組織實施。

（三）瑞峰公司要加強施工隊伍的管理，要嚴格執(zhí)行員工入用規(guī)定，辦理相關(guān)入用手序，杜絕隨意用工現(xiàn)象；對班組長的權(quán)限要嚴格管控，持證上崗的崗位必須要有安全管理負責(zé)人和班組長查驗證件確認后，方可安排作業(yè)，嚴禁其他人員擅自安排。

（四）華潤公司要將本起事故向相關(guān)施工隊進行通報，并加強相關(guān)作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查，協(xié)調(diào)好各施工隊交叉作業(yè)現(xiàn)場安全，杜絕交叉作業(yè)事故發(fā)生；要加強高空作業(yè)車的維護保養(yǎng)，嚴格執(zhí)行作業(yè)車安全使用規(guī)定，杜絕作業(yè)車帶病作業(yè)，建議每輛作業(yè)車配備滅火器材；要加強對施工隊伍的監(jiān)督，加大作業(yè)現(xiàn)場人員的檢查，杜絕施工隊違規(guī)擅自召入作業(yè)人員現(xiàn)象。