通過這次異常事件分析，我們進(jìn)一步規(guī)范了調(diào)試工作流程；要求無論主機、輔機調(diào)試，均要編寫詳細(xì)方案并經(jīng)公司批準(zhǔn)后執(zhí)行；調(diào)試工作必須嚴(yán)格履行工作流程，落實調(diào)試聯(lián)系制度，每項調(diào)試工作均要填寫試運聯(lián)系單。

范例二：裝載機煤臺護(hù)坡作業(yè)發(fā)生墜落。

煤場#2裝載機在距#3輪斗機30米處進(jìn)行護(hù)坡作業(yè)，當(dāng)行駛至煤臺邊緣旋轉(zhuǎn)滿載的鏟背時，煤臺發(fā)生滑坡，裝載機從6米高煤臺翻轉(zhuǎn)墜落，造成裝載機駕駛室輕度變形，前后擋風(fēng)玻璃損壞，司機李某左眼眶上部破裂、左耳后表皮擦傷。

該事件的直接原因是裝載機司機（勞務(wù)派遣用工）作業(yè)過程中，違反規(guī)程、操作不當(dāng)，進(jìn)入輪斗機吃空的煤臺邊緣作業(yè)，造成煤臺滑坡，裝載機滾落至煤臺底部。我們通過深入分析，認(rèn)為該事件還暴露了以下問題：⑴、用工管理和勞務(wù)派遣不當(dāng)；⑵、作業(yè)人員對運行規(guī)程的理解和認(rèn)識不足；⑶、生產(chǎn)管理存在漏洞；⑷、臨時用工招聘不嚴(yán)格；⑸、培訓(xùn)制度執(zhí)行不力。

針對這次人身傷害事故，我們完善了勞務(wù)用工制度，規(guī)范了勞務(wù)人員管理、培訓(xùn)流程；有針對性的制定了措施并加以落實，做到有制度、有審批手續(xù)、有培訓(xùn)交底、有安全協(xié)議、有檔案、有記錄。同時要求輪斗機、裝載機、推煤機司機等特種作業(yè)人員原則上使用有合格資質(zhì)人員，并進(jìn)一步加強高風(fēng)險作業(yè)的監(jiān)控與監(jiān)管。

范例三：捷制鍋爐水力吹灰器下部水冷壁管泄漏分析。

針對捷制鍋爐水吹灰器上下彎管容易損壞的問題，公司很安全專業(yè)工程師2006、20007跟蹤了2年時間，對同婁事件進(jìn)行綜合分析，確珍為：吹灰器套管損壞周期為6至8個月，吹灰器套管損壞后，當(dāng)進(jìn)行吹灰時，水從損壞處滴到下部管段上，該區(qū)域管子溫度變化較頻繁，容易因熱應(yīng)力長期作用發(fā)生損壞導(dǎo)致泄漏，報請生產(chǎn)副總經(jīng)理審批，將水吹灰器下部管段更換列為C、B級檢修標(biāo)準(zhǔn)項目，從2008年至今再未發(fā)生吹灰器下部水冷壁管泄漏事件，每年為公司節(jié)約費用約40萬元。

此外，我們分析并制定的許多預(yù)控措施，在全公司推廣落實后收到了顯著的成效。例如：針對“采樣泵掉閘冷卻水中斷，化驗站PH表電極燒損”的異常事件，我們組織技術(shù)人員論證后，在機、爐汽水采樣化驗系統(tǒng)中增裝了斷樣保護(hù)裝置，徹底避免了類似事件的發(fā)生；針對水淹負(fù)米泵坑的事件，對廠區(qū)內(nèi)相關(guān)暖汽溝和電纜溝交叉位置進(jìn)行了隔離，對泵坑各溝道入口進(jìn)行了防水封堵。

3、異常分析報告總結(jié)。

開展異常分析五年來共出具分析報告272份，從分析報告可以看出272起異常事件中，可控事件230起，占異常事件的84.56%，其中人為責(zé)任事件47起，占異常事件的17.28%；不可控事件42起，占異常事件的15.44%。提出糾正措施937條，其中管理方面執(zhí)行的305條，占糾正措施的32.56%。從分析統(tǒng)計結(jié)果看，通過糾正措施的執(zhí)行，企業(yè)在管理上的失誤逐年不斷減少。

4、異常糾正措施的落實與閉環(huán)管理。

我們對異常事件深入分析，查找事故發(fā)生的原因，在此基礎(chǔ)上針對性的提出糾正措施并落實整改，實現(xiàn)閉環(huán)管理。異常糾正措施的落實既是對已發(fā)生異常事件的糾正和治理，同時也是對暴露的類似問題的徹底整改與完善；糾正措施的落實和閉環(huán)是異常管理與預(yù)控的重中之重。

通過五年多的異常分析與管理，我們積累了一定的經(jīng)驗，下一步工作的重點：一是提高異常事件分析的深度和廣度；二是將異常分析與管理的工作中心從事后分析采取補救措施，提升到通過對運行工況、設(shè)備參數(shù)變化的分析，提前做出預(yù)判采取預(yù)控措施，避免同類型事故再次發(fā)生。

異常分析，是推行風(fēng)險預(yù)控、避免重復(fù)性事件發(fā)生、確保企業(yè)安全生產(chǎn)的有效舉措，通過分析提升了企業(yè)管理水平，為企業(yè)設(shè)備的檢修、維護(hù)、投資提供可靠的依據(jù)，達(dá)到異常事件可控，在控的目的，實現(xiàn)了不出現(xiàn)重復(fù)異常的目的。