通過深入勘查,在A室的爆炸殘留物中發(fā)現有許多玻璃碎塊,而該室內又沒有玻璃制品。經技術鑒定這些玻璃碎塊是B室中防爆燈罩被炸的殘留物。用邏輯推理,B室的玻璃碎片只有在防爆傳遞窗先爆炸且將兩個防爆窗門爆掉之后,才有可能進入A室,如B室內兩個爆炸點(任何一點)先爆,傳遞窗有鐵門相阻,玻璃塊是不能通過的,即便是B室的爆炸引起了傳遞窗的殉爆,在這一瞬間B室的爆波波衰減了,而傳遞窗處卻正是爆炸生成物密度最大的時候,玻璃碎塊不可能通過。因此證明,傳遞窗處的爆炸先于B室。現場勘查時,在B室內兩個爆炸點間發(fā)現墻壁上的爆炸痕跡,證明了起爆藥提盒的爆炸位置,放提盒的桌面板被炸成碎木條,這些碎木條又被鋪在地面上的膠皮板向室內方向卷起,這種現象說明在起爆藥提盒爆炸之后,首先把木桌炸爛,同時引起鋁貯存器爆炸,才能使地面上的膠皮板向室內方向卷起,才能把木桌的爛木條卷在膠皮板內。由此證明,在B室內是起爆藥提盒先爆,而后引起鋁貯存器殉爆?,F在再判斷傳遞窗和A室的裝藥機兩者之間的爆炸順序。從B室來的玻璃碎塊,大量集中在A室的一側,如果裝藥機在傳遞窗爆炸之后爆,B室爆炸時,A室處于正壓狀態(tài),玻璃碎塊是不易進入A室的,即使進入一些也會被A室的爆炸氣流所驅散。也不可能是碎玻璃先飛過去之后,裝藥機殉爆,因為裝藥機上的起爆藥是裸露的,殉爆速度要比被炸物的飛行速度大得多。因此,可以判定是裝藥機先爆(裝藥機上450g起爆藥爆炸,引起傳遞窗內300g藥殉爆),是第一起爆點,也就是事故原點。
應用事故原點理論進行事故分析的方法有很多,下面里將簡要介紹常用的四種事故分析方法,事故的調查技術,事故的數理分析及事放過程分析,事故的綜合分析和典型事故分析。
二、事故調查技術
事故調查技術是事故管理工作的基礎。如果事故原因不明,資料不全,計量的基礎有嚴重誤差,計算方法再好也達不到預防事故的目的。隨著現代工業(yè)的發(fā)展,發(fā)生事故的原因更加復雜多樣,事故的性質、損失、社會影響趨于增大。因此,查明事故的原因,采取有效的預防措施,就尤為重要。
事故構成有三個基本要素,即危險因素的性質、能量和感度。這是事故發(fā)生的必要條件。管理缺陷是促使危險因素轉化為事故的前提條件。對于危險因素和管理缺陷的研究,必需依據大量科學的事故原始資料,只有掌握完整的事故原始資料,進行技術分析,才能把事故原因調查清楚。
?。?)事故結構模型
事故的發(fā)生、發(fā)展過程和事故現場可用事故結構模型表示,見圖3-14。圖3-14顯示了事故的結構和結構之間的關系,從總體上表達了事故的概念。
事故原點是發(fā)生事故的最初的起點。在生產過程中,一次激發(fā)使事故隱患在事故原點處轉化為事故。事故原點一定存在于事故的發(fā)生、發(fā)展過程之中,其左端是事故發(fā)生前的生產情況(即事故隱患形成過程和狀態(tài)),右端是事故發(fā)展過程。隨著事故的復雜程度向兩端延伸,事故前情況和事故的發(fā)展過程,有時會超出發(fā)生事故的生產過程的范圍,事故損失區(qū)也就隨之擴大。生產過程中發(fā)生的事故第一次激發(fā)條件一般容易找到,但例外的條件就容易被忽略,有時還常常搞錯。
例如某化工廠在試生產中膠化機投料試車,由于在離廠房外200m處進行電焊施工,電焊地線接到通往試車機房的工藝管道上,引起膠化物料起火。這次事故的事故原點在膠化機的電打火處,但激發(fā)條件卻在機房外的施工用火處。一般說來,一次事故都存在于生產過程之中,因而其損失區(qū)和嚴重程度都不太大小。而由一次事故造成的二次激發(fā)所引起的二次事機就可能擴展到生產過程的區(qū)域之外,造成嚴重損失。事故的發(fā)生、發(fā)展過程對空間作用的積累,形成了事故現場,其涉及范圍的大小隨事故的發(fā)生、發(fā)展過程和第一次激發(fā)條件的變化而變化。
事故結構模型為事故調查指出明確的方向。
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3-14? 事故結構模型
?。?)事故調查程序
事故發(fā)生是由于人們違背了勞動和生產過程的客觀規(guī)律,但事故本身的發(fā)生、發(fā)展過程也有它的必然規(guī)律,所以事故調查具有可能性。
事故調查時,事故調查人員必須實事求是,根據事故現場的實際情況進行調查,按物證作出結論。調查人員必須掌握事故調查技術,懂得原料產品性能、工藝條件、設備結構、操作技術等科學知識。事故不論大小,都應該按照事故的調查程序進行。調查工作程序一般不得省略或跨越。例如只有在確定了事故原點之后,才能確定發(fā)生事故的原因和事故擴大的原因。只有在查清了事故原因的基礎上,才能做事故性質和責任分析。事故調查程序見圖3-15。