c．管理、監(jiān)督狀況

　　從與管理監(jiān)督者的責任、職務、權(quán)限的關(guān)系出發(fā)，查清對計劃、命令指示、交談、分配、安排、指導、教育、指揮、檢查、巡視、驗證、記錄報告、聯(lián)絡(luò)傳達手續(xù)等的管理監(jiān)督狀況。重點要放在事故發(fā)生日上，但對平時的管理監(jiān)督狀況也要查清。例如要檢查平時對部下??? 的不安全行動是否忽視了，對部下就設(shè)備危險性、有害性提出的報告、提案是否采取了措施等。

　　①計劃、命令、指示。查清管理監(jiān)督者制定了什么生產(chǎn)計劃，作業(yè)計劃，向部下下達了什么命令，對防止事故作了什么指示，特別要檢查為了防止事故，監(jiān)督者不在時是否指定了代理人或共同作業(yè)的指揮人，是否對信號、聯(lián)絡(luò)方法作了指示，是否講清了上高或下低作業(yè)的禁止措施。

　?、诮徽?。要了解作業(yè)前的班前會、作業(yè)中的交談內(nèi)容，特別對非固定作業(yè)等沒有制定作業(yè)標準的作業(yè)，要調(diào)查在作業(yè)開始前是否談論了確定作業(yè)方法、順序、安排、信號、聯(lián)絡(luò)等應注意的問題，查清當時的狀況；

　?、鄯峙?人員分配) 。是否考慮了工作內(nèi)容和部下的適應性、能力來配備人員、安排作業(yè)，對必須由具備法定資格或公司內(nèi)資格的工人從事的作業(yè)是否分派了有資格者承擔，人數(shù)是否合適。對這些情況要從質(zhì)的和量的兩方面查清。

　?、馨才?。查清根據(jù)作業(yè)的特性，作業(yè)需要的原材料、設(shè)備、夾具、護具等在數(shù)量上是怎樣準備、配備的，怎樣采取禁止進入的措施的，標志等是怎樣設(shè)置的。

　?、葜笇А⒔逃?、指揮。查清對作業(yè)所需的知識、技能和態(tài)度的指導、教育狀況及對應直接指揮的重要作業(yè)是否進行了指揮。

　?、迿z查、巡視、驗證。調(diào)查對原材料、設(shè)備、機械、夾具、護具和環(huán)境進行安全衛(wèi)生檢查的狀況，對為監(jiān)視作業(yè)行動而進行巡視的狀況，及對在檢查巡視結(jié)果的基礎(chǔ)上進行的改進、進行驗證及是否按照命令、指示去作業(yè)了進行驗證的情況。

　　⑦記錄、報告、聯(lián)絡(luò)、傳達、手續(xù)。查清對重要事項的記錄、向上級的報告、向有關(guān)方面的聯(lián)絡(luò)和傳達、規(guī)定的手續(xù)的狀況及來自部下的報告內(nèi)容。

　?、嗥渌３松鲜龈黜椡?，還要查清作為管理監(jiān)督者應采取的必要措施的狀況，例如對向上級提出的或來自下面的意見、提案、要求或人際關(guān)系、健康管理的處理或考慮。

　　（3）事故發(fā)生前的經(jīng)過

　　查清作業(yè)開始前后到發(fā)生事故這段過程中的不安全狀態(tài)和不安全行動及為什么發(fā)生這一狀態(tài)和行動、它的原因和背景是什么。本項目包括異常時、事故時和發(fā)生傷害時的措施。異常時的措施有聯(lián)絡(luò)、報告、驗證、處理等；事故時的措施除了上幾項外還有緊急停機、躲避；發(fā)生傷害時的措施則還包括緊急措施(含急救處理)等。

　　在了解事故發(fā)生前的經(jīng)過時，要特別注意以下幾點：

　　a．按照5WIH原則（who、when、where、what、which，who）進行調(diào)查。

　　b．把事實按時間序列(過程)排列。

　　c．忠實于真相，盡可能客觀、正確、簡潔地加以表現(xiàn)。要特別注意即場、即物、即人來表現(xiàn)。

　　d．查清事實的背景（管理方面的狀況）。

　　e．對不安全行動要注意以下幾點。

　?、偈欠褡尠踩b置起作用?

　?、谑欠袷┬辛税踩胧?

　?、凼欠駥\轉(zhuǎn)中的機械裝置進行清掃、注油、修理、檢查？

　?、苁欠窠咏宋ｋU有害場所?

　?、蓍_機器中有無失誤？

　?、拮鳂I(yè)方法有無缺陷？

　　⑦作業(yè)動作有無失誤或不當？

　　⑧有無其他不安全動作？

　　第二個過程：查找、掌握事故因素

　　“事故因素”是指不安全狀態(tài)、不安全行動及管理方面的缺陷中，決定事故發(fā)生的因素。對前一階段中掌握的和事故有關(guān)的事實，要根據(jù)預先明確規(guī)定的判斷標準來確定哪里存在缺陷，并把它作為事故因素。

　　第三個過程：確定事故原因

　　認真研究已掌握的事故因素的相互關(guān)系和重要程度之后，確定直接原因和間接原因。直接原因由不安全狀態(tài)和不安全行動構(gòu)成，間接原因一般由管理上的缺陷構(gòu)成。

　　四、針對事故內(nèi)容的原因分析

　　發(fā)生災害事故時進行的原因分析有各種目的，有的為了防止再發(fā)生類似事故，有的為『尋找防護措施，有的為了查明是否有違法的行為，這就要根據(jù)調(diào)查者的立場而定。在原因分析的結(jié)果匯總階段，從表面上來看可能有完全不同的印象。但無論是什么情況，都要查清事故的發(fā)生經(jīng)過，確定原因的真相。原因分析的方法和程序都是大致相同的。災害事故類別中有工傷事故、飛機事故、化工廠的爆炸事故、礦山事故等等，看起來采用的原因分析方法似乎是千差萬別，但基本上都是用系統(tǒng)工程方法分析災害事故要點、綜合調(diào)查的結(jié)果，然后從系統(tǒng)全體推論出事故的原因。安全管理者重要任務之一就是要收集事故信息，根據(jù)信息進行事故分析，從分析結(jié)果找出防止事故的必要措施，并將措施切實地付諸實現(xiàn)。

　　在進行信息收集時，必須把握安全信息的基本特點。安全信息一般有三個基本要點：

　　（1）根據(jù)信息管理能量。事故是能量作用于人體而發(fā)生，使用安全信息對能量進行管理和控制是系統(tǒng)安全管理的重要內(nèi)。因此是事故信息收集的重要內(nèi)容。

　　（2）生產(chǎn)第一線的信息是安全信息的核心。因為險源是生產(chǎn)第一線的單元作業(yè)，大多數(shù)事故發(fā)生在生產(chǎn)現(xiàn)場，利用信息來管理能量，防止由于能量轉(zhuǎn)移而造成事故。主要的安全信息也是在勞動現(xiàn)場，在生產(chǎn)第一線才能獲得。所以生產(chǎn)現(xiàn)場的安全信息稱為一次信息。而有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策、法令、國標、安全規(guī)程、以及各種工程技術(shù)、企業(yè)管理等的文獻及其中的數(shù)據(jù)；安全教育培訓用的圖書資料、事故統(tǒng)計分析報告，國內(nèi)外安全生產(chǎn)的文明創(chuàng)造、經(jīng)驗總結(jié)以及國際勞工組織的標準、協(xié)議等等都是安全信息，但這些與生產(chǎn)第一線的安全信息不同，稱為二次安全信息。當然也有介于一、二次安全信息之間的另類安全信息。

　　（3）現(xiàn)代安全管理是以安全信息為中心，在計劃、實施、工程竣工等系統(tǒng)中各環(huán)節(jié)之間，用系統(tǒng)安全分析、系統(tǒng)安全評價為方法所建立起來的能預防、預測、預警、預評價的新的安全管理體制。從計劃、實施、結(jié)果檢查等步驟中經(jīng)常吸收安全信息，這種信息盡可能把握住生產(chǎn)現(xiàn)場和企業(yè)管理的實際狀況，但是吸收信息量的大小是有彈性的，這取決于個人的知識水平和組織的管理能力。為此，設(shè)置出一個安全信息系統(tǒng)是非常必要的。分析和評價工作在系統(tǒng)安全中占有重要位置。在這一新體制中，分析和評價相當于各個階段、各類問題的研究結(jié)論以及對關(guān)鍵安全問題的確認。

　　安全一次信息來源于生產(chǎn)現(xiàn)場，指與發(fā)生事故有關(guān)的某種生產(chǎn)活動的全部信息。安全信息寓于生產(chǎn)之中，有組織系統(tǒng)的信息流，流動于經(jīng)營者、管理者、檢查者及生產(chǎn)者之間。

　　人在進行各種生產(chǎn)活動時，安全信息流也在不斷地有序流動。如果發(fā)生的安全信息流的紊亂，意外事件就可能發(fā)生。因此，在進行事故分析時，安全信息是至關(guān)重要的。

　　下面簡要介紹針對事故內(nèi)容的二種原因分析方法：

　?。?）海因里希分析方法

海因里希在《產(chǎn)業(yè)災害防止論》一書中對事故原因分析法以及安全管理內(nèi)容作了較為詳細的分析、總結(jié)，參見圖3-4。

　?。?）日本使用的分析方法

　　在日本從人和物的兩個方面對事故情況進行調(diào)查，從技術(shù)、教育、管理等各個角度進行原因分析。除了如圖3-4的基本調(diào)查外，還要從工廠環(huán)境方面調(diào)查并進行反饋，以便進一步找出更深的原因。參見表3-1。

　　一般來說，從事故統(tǒng)計的結(jié)果采取防護措施時是分類方法的問題。表3-1從事故狀態(tài)、事故原因和措施等方面進行分析。

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圖3-4? 海因里希傷亡事故的原因分析方法和安全管理業(yè)務