??? 2．物的不安全狀態(tài)

??? 甲醇離心泵出口閥門發(fā)生泄漏是本次事故發(fā)生的直接原因。

??? 3．管理缺欠

??? (I)甲醇離心泵出口閥門發(fā)生泄漏沒有引起車間各級管理人員和崗位操作人員的高度重視，車間每日的專業(yè)技術(shù)干部巡檢、車間領(lǐng)導干部巡檢都發(fā)現(xiàn)了甲醇離心泵出口閥門泄漏這一隱患問題，但都沒有及時對泄漏的設(shè)備進行檢修堵漏處理，也沒有掛放設(shè)備泄漏標志牌，更沒有針對甲醇離心泵出口閥門泄漏問題制定相應(yīng)的監(jiān)督監(jiān)管安全技術(shù)措施和應(yīng)急預(yù)案。

??? (2)車間各級管理人員對崗位員工疏于管理，員工午休時間不在休息室休息，而是長時間逗留在操作現(xiàn)場，沒有人予以制止。

??? (3)車間對員工的安全教育不到位，沒有將甲醇中毒的危害以及泄漏后要佩戴個人防護設(shè)施的要求落實到每名員工。

??? 4．環(huán)境因素

??? 在這起事故中，環(huán)境因素起了重要作用。試想，如果天氣不降溫，甲醇泵房就不用關(guān)好門窗，那么室內(nèi)泄漏的有毒甲醇物料就不會積聚在室內(nèi)；如果天氣不寒冷，員工就不能長時間逗留在溫暖的甲醇泵房生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場而增加人體吸入甲醇的劑量。

??? 三、吸取的教訓和采取的安全技術(shù)措施

??? 1．各級管理部門要加強對員工的培訓教育，提高全員對石化裝置冬季生產(chǎn)的風險意識、防范意識。

??? 2．加強工藝紀律和勞動紀律的管理，防止超溫、超壓、脫崗、睡崗等違章違紀現(xiàn)象的發(fā)生。

??? 3．加強各級管理干部和員工的不間斷巡檢，及時發(fā)現(xiàn)設(shè)備跑冒滴漏現(xiàn)象，及時維修和處理這些隱患，避免中毒、著火爆炸事故的發(fā)生。

??? 4．加強通排風設(shè)施的管理，防止有毒、可燃氣體積聚導致中毒和著火爆炸事故的發(fā)生。各車間要對可燃、有毒氣體報警

儀進行有效管理，發(fā)現(xiàn)異常情況要查明原因，不能掉以輕心。

??? 5．加強個人防護設(shè)施的佩戴，尤其是在設(shè)備泄漏的場所、處理泄漏設(shè)備、管線、閥門等突發(fā)險情時，必須佩戴有效的勞保用品，防止因不佩戴勞保用品而發(fā)生不必要的傷害。

??? 6．各車間要將以往冬季發(fā)生的各類險情、事件、事故舉一反三組織員工學習，挖掘發(fā)生事故的原因以及吸取的事故教訓，確保冬季安全穩(wěn)定生產(chǎn)。