??????????事故原因：
??? 經(jīng)事故調(diào)查組初步調(diào)查分析，事故原因如下：
??? 2.1汽輪機(jī)調(diào)節(jié)閥關(guān)閉不到位，造成發(fā)電機(jī)解列后汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速一直上升。
??? 2.2主汽門斷油后不能自動(dòng)切斷汽路，同時(shí)用手不能關(guān)動(dòng)主汽門手輪，從而造成汽輪機(jī)飛車，最后引起爆炸。陳某在解列后，跑到汽輪機(jī)頭前按危急遮斷器，接著關(guān)主汽門手輪，但是關(guān)不了。岑某到汽輪機(jī)頭前檢查，即關(guān)主汽門手輪，但也關(guān)不動(dòng)，再拉軸向位移遮斷器，但汽輪機(jī)的轉(zhuǎn)速仍然上升。還有，事故發(fā)生后，從二樓發(fā)電房冒出大量蒸汽，都說明主汽門在斷油后仍然處于打開的狀態(tài)，這就是造成汽輪機(jī)飛車、進(jìn)而爆炸的主要原因。
??? 因此，初步分析認(rèn)為這次事故的原因主要是由于設(shè)備本身存在著潛在的問題所造成的。
事故案例三：（盲目操作汽輪機(jī)飛車化工事故案例）
1991年2月28日13時(shí)25分，上海高橋石化公司熱電廠發(fā)生4＃機(jī)組重大設(shè)備機(jī)械飛車事故。造成4＃汽輪機(jī)、發(fā)電機(jī)嚴(yán)重?fù)p壞，部分廠房房頂被掀。直接經(jīng)濟(jì)損失293.15萬元。
??? 2月28日，熱電廠按計(jì)劃決定4＃機(jī)組滑參數(shù)停機(jī)。在滑停過程中發(fā)現(xiàn)調(diào)速系統(tǒng)故障，經(jīng)檢修部門到現(xiàn)場(chǎng)處理，無法消除。當(dāng)時(shí)煤粉倉粉料已處于低位，操作工打掉危急保安器停機(jī)。由于汽源倒流，汽輪機(jī)超速，發(fā)生飛車。
?事故原因：
??? 這次4＃機(jī)損壞原因是超速飛車。超速原因主要是在打掉危急保安器后，自動(dòng)主汽門自動(dòng)關(guān)閉，其副觸點(diǎn)接通，連鎖發(fā)電機(jī)主油開關(guān)跳閘，使發(fā)動(dòng)解列后，熱網(wǎng)蒸汽從抽氣口倒回做功，加速汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速，直至飛車。
? （1）操作原因。這次停機(jī)是在中壓油動(dòng)機(jī)關(guān)閉后開不開，停機(jī)減負(fù)荷時(shí)卡在7000kW以及高壓油動(dòng)門晃動(dòng)和調(diào)速汽門故障等多種不利情況下，未能進(jìn)行儀表分析，就盲目操作，操作人員把正常停機(jī)操作改為故障操作，立即打掉危急保安器。操作非?；靵y，未按崗位責(zé)任制、監(jiān)護(hù)制度和復(fù)誦制度執(zhí)行，正、副班長(zhǎng)代替司機(jī)操作，在未確定機(jī)4／汽51關(guān)閉及負(fù)荷到零時(shí)情況下即打掉危急保安器，導(dǎo)致飛車。
? （2）設(shè)備原因。中壓油動(dòng)機(jī)調(diào)門關(guān)到零后開不出來，使機(jī)4／汽51閥門不能及時(shí)關(guān)閉。按常規(guī)應(yīng)先開足中壓油動(dòng)機(jī)調(diào)門，再關(guān)機(jī)4／汽51閥門了；抽汽閥從結(jié)構(gòu)上看是一個(gè)逆止閥，這次事故中未能及時(shí)關(guān)閉，致使蒸汽倒流造成飛車；機(jī)組在運(yùn)行中經(jīng)常存在調(diào)速系統(tǒng)晃動(dòng)；機(jī)組沒有規(guī)定逆止的全關(guān)時(shí)間，制造廠也沒有試驗(yàn)報(bào)告，因此保護(hù)不可靠，關(guān)閉機(jī)4／汽51閥門的電動(dòng)接觸器自保接觸點(diǎn)失靈。
教訓(xùn)：（1）電廠對(duì)抽氣閥連鎖保護(hù)防止飛車措施認(rèn)識(shí)不足，該保護(hù)未能投用。
?（2）操作規(guī)程不夠科學(xué)，有些規(guī)定較模糊、不明確；本不應(yīng)采取緊急停機(jī)操作。
?（3）制度執(zhí)行不嚴(yán)，各自操作，沒有統(tǒng)一指揮。
（4）設(shè)備管理存在問題，大修后中壓油動(dòng)機(jī)旋轉(zhuǎn)隔板沒有整定；蒸汽流量表卡死；機(jī)4／汽51閥門紅色指示燈已壞，沒能及時(shí)修復(fù)。
三、預(yù)防汽輪機(jī)、發(fā)電機(jī)飛車的控制措施：
（一）、法律法規(guī)
1、全面貫徹落實(shí)安全法律法規(guī)和規(guī)章制度
法律法規(guī)和規(guī)章制度的背后有許多血的教訓(xùn)，它來源于實(shí)踐，服務(wù)于實(shí)踐，它是尊重科學(xué)的。遵守它，會(huì)得到安全的回報(bào)；違背它，會(huì)遭到事故的懲罰。全面貫徹落實(shí)安全法律法規(guī)和規(guī)章制度是企業(yè)鐵的紀(jì)律，是企業(yè)實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的最重要的保證。
2．實(shí)現(xiàn)“本質(zhì)安全”是安全管理工作的最高目標(biāo)
通俗地講，“本質(zhì)安全”就是指設(shè)備或裝置在設(shè)計(jì)階段，充分考慮到其運(yùn)行時(shí)可能發(fā)生的事故和存在的不安全因素，在設(shè)計(jì)階段通過設(shè)計(jì)手段消除存在的不安全因素，在使用過程中即使操作者發(fā)生操作或使用錯(cuò)誤，由于設(shè)備或裝置本身存在的安全性能不會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生。由此可見，“本質(zhì)安全”是科學(xué)的體現(xiàn)，是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的有力保證，是安全管理工作追求的最高目標(biāo)。
（二）、設(shè)備運(yùn)行
1、提高班組員工生產(chǎn)技術(shù)能力：鑒于本崗位設(shè)備的多樣性及危險(xiǎn)性，我們一致要求班組全體員工特別是新員工要踏實(shí)的掌握生產(chǎn)操作技能，不安于現(xiàn)狀，加強(qiáng)對(duì)自身操作技能的培養(yǎng)，針對(duì)于此，我們每個(gè)班組特建立完善的培訓(xùn)機(jī)制，將人員操作技能培訓(xùn)納入班組日常工作計(jì)劃。
2、積極的對(duì)設(shè)備缺陷進(jìn)行消除，為了更好的維護(hù)好設(shè)備，我們九鋼動(dòng)力廠特別加大了對(duì)特種設(shè)備的管理工作，每個(gè)班組都制定定期工作表，按時(shí)、按質(zhì)、按量的對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)。特別是機(jī)組年檢工作要認(rèn)真開展。
3、在設(shè)備的管理上主要采用目視管理與憑證管理方法，清晰的告訴每位員工在日常操作過程中如何駕馭設(shè)備，如何保證設(shè)備正常運(yùn)行。
3、?????????? 所有連鎖裝置應(yīng)俱全并且處于正常投入狀態(tài)，聲光報(bào)警裝置投入，從視覺、聽覺上及時(shí)提醒鍋爐操作工，保證各項(xiàng)參數(shù)都處于正常范圍之內(nèi)。
4、?????????? 操作票與規(guī)程的完善與修訂，從理論上正確引導(dǎo)員工的操作，規(guī)范重大型設(shè)備的啟停操作。
（三）?????? 人員安全
1、增強(qiáng)員工安全意識(shí)，堅(jiān)持預(yù)防為主，防治結(jié)合，加強(qiáng)教育，群防群治的原則。通過安全教育，現(xiàn)場(chǎng)管理來增強(qiáng)員工的安全意識(shí)和自我防護(hù)能力營造全班員工關(guān)心和支持安全工作的局面，從而切實(shí)保障員工的安全和公司財(cái)產(chǎn)不受損失，維護(hù)了公司正常生產(chǎn)秩序，真正實(shí)現(xiàn)了“安全第一”，達(dá)到了“工作零違章，安全零事故”的目標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，班組主抓現(xiàn)場(chǎng)安全管理，每日安排班組兼職安全員檢查不安全因素，督促員工遵照規(guī)定、規(guī)程操作，及時(shí)糾偏，對(duì)于重點(diǎn)安全防范項(xiàng)目加大巡查力度，預(yù)先將安全隱患消滅于萌芽狀態(tài)，有效的預(yù)防事故的發(fā)生。
2、建立健全班組安全教育、培訓(xùn)臺(tái)帳，完善對(duì)員工安全思想、行為的教育、培訓(xùn)，經(jīng)常對(duì)班組人員，特別是新到員工進(jìn)行安全教育，不厭其煩地對(duì)員工進(jìn)行安全告知，強(qiáng)化員工的安全意識(shí)，增強(qiáng)員工的安全責(zé)任心。
3、班組每位成員要從崗位責(zé)任制度出發(fā)，明確崗位安全職責(zé)，形成班組中的安全責(zé)任網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)常對(duì)班組人員進(jìn)行安全教育，不厭其煩地對(duì)員工進(jìn)行安全告知，強(qiáng)化員工的安全意識(shí)，增強(qiáng)員工的安全責(zé)任心；對(duì)每位員工、每項(xiàng)具體工作都要講任務(wù)、講危險(xiǎn)、講措施，要合理安排和搭配人員，注意人、機(jī)和環(huán)境的微妙變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患，努力將事故消滅于萌芽狀態(tài)，在設(shè)備檢修及運(yùn)行值班中，時(shí)刻貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針。
（四）?????? 、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際演練
1、開展對(duì)重大危險(xiǎn)源特別是汽輪機(jī)、發(fā)電機(jī)飛車事故應(yīng)急預(yù)案的演練，并將以往或類似本崗位發(fā)生過的具體案例作為關(guān)鍵內(nèi)容，進(jìn)行學(xué)習(xí)教育，從而鍛煉員工應(yīng)急事故處理能力，實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)的相互協(xié)作，致使員工綜合能力素質(zhì)加以提高。
2、加大對(duì)應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)：多次進(jìn)行應(yīng)急演練，做好人員的合理分工，提高員工在特殊時(shí)期工作的責(zé)任心，確保在突發(fā)情況發(fā)生時(shí)，員工能夠迅速、冷靜、正確的對(duì)事故進(jìn)行處理，對(duì)機(jī)組進(jìn)行保護(hù)。 在此基礎(chǔ)上，班組還設(shè)置了“應(yīng)急物品”柜，集合了本崗位在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)所需要的應(yīng)急物資，這一舉措在保護(hù)員工生命安全的同時(shí)，也爭(zhēng)取了搶救事故的寶貴時(shí)間，逐步減少了事故的損失。
（五）、安全制度：
沒有規(guī)矩，不成方圓；沒有制度，班組建設(shè)就不可能規(guī)范，在班組安全制度管理方面，我們主要突出“三條主線”：
1、突出工作職責(zé)：對(duì)此我們制定了員工崗位職責(zé)，明確責(zé)任分工，消除工作盲點(diǎn)，使班組和班組成員明白我們肩頭承擔(dān)的責(zé)任，我們的目標(biāo)、我們的方向、我們的旗幟是什么，在哪里，消除員工工作盲點(diǎn)。
2、突出工作程序，規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)的工作運(yùn)作，實(shí)行班組長(zhǎng)責(zé)任制，手把手指導(dǎo)員工操作流程，使員工明白究竟要怎么干，從哪里入手，從而避免違章作業(yè)和錯(cuò)誤作業(yè)；減少事故發(fā)生率。
3、突出工作效果，嚴(yán)格從質(zhì)量、安全和效益3方面進(jìn)行約束，在這三年多的摸索及發(fā)展過程中，我們逐漸形成了一種良好的管理氛圍，基本做到遇到問題及時(shí)解決、及時(shí)糾正、及時(shí)改進(jìn)。
五、結(jié)束語
企業(yè)生存和發(fā)展離不開安全，我們必須在思想及行動(dòng)上引起足夠的重視。對(duì)于設(shè)備的安全運(yùn)行將是我們?nèi)蘸蟮墓ぷ鞯闹攸c(diǎn)，為此針對(duì)機(jī)組運(yùn)行的各種情況，我們將不斷的進(jìn)行摸索、試驗(yàn)，最終能夠?qū)崿F(xiàn)更好地為公司的安全生產(chǎn)服務(wù)！
