??? 3 努力養(yǎng)成正確的思維習(xí)慣
??? 《安全文化》所要求的制度、規(guī)定與個人工作態(tài)度，真正能夠落實(shí)的前提是把它變成每個人的思維習(xí)慣。而對于文化，我們必須十分謹(jǐn)慎。偉大的革命導(dǎo)師列寧曾經(jīng)說過（1923年）[3]：“在文化問題上，急躁冒進(jìn)是最有害的?！谶@種事情上，只有那些已經(jīng)深入文化、深入日常生活和成為習(xí)慣的東西，才能算作已達(dá)到的成就?！币欢ㄒ朔翱尚Φ难b腔作勢和可笑的妄自尊大”。他還說過：“千百萬人的習(xí)慣勢力是非?？膳碌膭萘??！?9世紀(jì)來華的美國傳教士明恩溥也說過[4]，習(xí)慣，“很容易使人得出一個基本的假定，這就是，存在的就是合理的。長期形成的習(xí)慣，是一種專制，無數(shù)人遵從它，卻沒有人知道這樣做的緣由”。我們要建立正確的思維習(xí)慣，就要和錯誤的固有思維習(xí)慣作斗爭，這并不是一件容易的事。正確的思維習(xí)慣是安全文化建設(shè)中最為重要又最為困難的部分。實(shí)踐告訴我們，形成良好的習(xí)慣并不容易，需要有足夠的面對壓力和挑戰(zhàn)的勇氣。當(dāng)我們面臨巨大經(jīng)營壓力或者某些業(yè)績指標(biāo)“滑坡”的時候，能否依然保持冷靜的頭腦和平和的心態(tài)，而不是試圖用消防隊(duì)的方式急于扭轉(zhuǎn)不利的外部形象？當(dāng)我們?nèi)〉脴O為驕人的業(yè)績的時候，我們是否仍然愿意從成績和贊揚(yáng)聲中查找自己的不足和有待改進(jìn)之處？當(dāng)外部的批評和內(nèi)部的不滿鋪天蓋地而來的時候，我們是否愿意承認(rèn)其中合理的成分而不是把它當(dāng)作惡意攻擊而拒之門外？能否準(zhǔn)確而不假思索地回答這些問題，是核電企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人核安全文化基本功的體現(xiàn)。下面幾則事例對我們學(xué)會如何養(yǎng)成正確的思維習(xí)慣可能會有所啟迪。
??? （1）客觀認(rèn)識安全業(yè)績，盡力查找有待改進(jìn)的領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)持續(xù)進(jìn)步。
??? 我們對中廣核集團(tuán)公司2003年前后的業(yè)績[5][6]作了一些簡單分析，從這一分析中我們能看到什么？通過這一案例分析，我們至少可以得到兩點(diǎn)啟示：第一，即使業(yè)績非常優(yōu)秀，仍然有改進(jìn)的余地；第二，我們所達(dá)到的成就與我們的要求總有差距，永遠(yuǎn)不能驕傲自滿。
??? 中廣核集團(tuán)公司的總體安全形勢是好的。但是從表1我們?nèi)匀豢吹剑髞啚澈穗娬?000 h反應(yīng)堆臨界運(yùn)行自動停堆數(shù)經(jīng)過1998和1999年兩年的優(yōu)秀紀(jì)錄后，從2000～2002年3年間持續(xù)攀升。它說明我們在敏感設(shè)備的識別和管理以及人因失效的控制方面，還存在較大的改進(jìn)空間。
??? 表1 大亞灣核電站7 000 h反應(yīng)堆臨界運(yùn)行自動停堆數(shù)（UA7）
年份 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
UA7 2.86 5.4 3.72 1.51 0 0 0.5 0.9 1.4?
??? 表2 大亞灣核電站專設(shè)安全系統(tǒng)性能（SP）
年 份 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003.4 2003.12
高壓安注 0.004 0.014 0 0.003 0.001 0 0.000 0.000
輔助給水 0.001 0.007 0.001 0.009 0.001 0 0.036 0.002
應(yīng)急柴油機(jī) 0.014 0.003 0.011 0.008 0.001 0 0.001 0.002
??? 從1997~2002年的6年間，大亞灣核電站專設(shè)安全設(shè)施的總體性能狀況逐年改善（如表2所示），2002年其可用率達(dá)到了100%。但2003年頭幾個月該指標(biāo)明顯惡化，輔助給水系統(tǒng)的不可用率更是比目標(biāo)值高出36倍。這一指標(biāo)的變化立刻引起電站管理層的高度關(guān)注，從人員技能、設(shè)備狀況、質(zhì)量控制多方面入手，找出設(shè)備失效的根本原因，消除潛在的安全隱患。到2003年底，相關(guān)指標(biāo)得到了有效的控制。
??? 作為安全文化特征之一的現(xiàn)場設(shè)備不明原因的狀態(tài)改變，反映出人員的安全意識和透明度問題。針對2003年1～5月大亞灣核電站和嶺澳核電站高達(dá)40起不明原因設(shè)備狀態(tài)改變，且每月不明原因設(shè)備狀態(tài)改變數(shù)量的變化趨勢沒有明顯收斂的跡象，管理層努力查找原因。分析結(jié)果表明：不按管理規(guī)定執(zhí)行規(guī)程和操作設(shè)備、誤動誤碰、擅自操作設(shè)備，是造成現(xiàn)場設(shè)備不明原因狀態(tài)改變的直接原因。而從根上來看，透明度不夠是其中一個很重要的原因。這其中，基層管理層所表現(xiàn)出的安全文化意識起到非常重要的作用。
??? 這些事件反映出安全文化意識需要進(jìn)一步的培育和提升，包括工作態(tài)度的嚴(yán)謹(jǐn)性、執(zhí)行規(guī)定的嚴(yán)肅性、改不良工作習(xí)慣的堅(jiān)定性、養(yǎng)成良好溝通意識的主動性和保持高透明度的一貫性。
??? （2）冷靜處理突發(fā)事件，客觀看待人的行為。
??? 2004年是大亞灣現(xiàn)場生產(chǎn)任務(wù)十分繁重的一年，由于4臺機(jī)組在一年內(nèi)有首尾共5次大修，而廣東省經(jīng)濟(jì)發(fā)展對電力的需求壓力又很大，機(jī)組預(yù)留的強(qiáng)停時間非常緊。在這種情況下，上半年大亞灣核電站在機(jī)組大修過程中出現(xiàn)了一連串的人因失誤，造成大修工期的延誤，后果十分嚴(yán)重。在經(jīng)營與企業(yè)形象方面，中廣核集團(tuán)公司面臨著前所未有的巨大壓力。
??? 在這一巨大壓力下，如何正確認(rèn)識形勢，正確應(yīng)對，也是對我們安全文化水平的一次測試。大亞灣2號機(jī)組大修時發(fā)生的燃料組件意外變形和負(fù)荷開關(guān)誤合閘造成發(fā)電機(jī)倒送電的事故，其直接原因是很清楚的，就是我們對安全文化中“嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)”和“責(zé)任心、正確的理解能力、良好的技能和健康的心理素質(zhì)”等基本要求沒有真正到位。好在現(xiàn)場的干部員工已經(jīng)對此作了積極快速的反思，態(tài)度也是冷靜的。
??? 這一事件告訴我們，我們提倡多時的安全習(xí)慣至今仍是很脆弱的，現(xiàn)場的不良習(xí)慣隨處可見，在文化問題上，我們的確不可妄自尊大；同時在這一事件的處理中，我們也看到了領(lǐng)導(dǎo)人在安全文化表現(xiàn)中的關(guān)鍵作用。
??? 核電企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該清醒地認(rèn)識到，文化體現(xiàn)為價值取向、知識范疇和行為方式，安全文化與民族文化和企業(yè)文化密切相關(guān)。安全是集體行動的成果，它有賴于每一個人的努力。安全問題通常是從不為人所注意的微小差異開始的。絕大部分安全問題是人的差錯。制度不是萬能的，高的安全水準(zhǔn)有賴于全體員工的積極投入。但人的注意力不可能長期維持不變，不能請求、要求或強(qiáng)迫人不犯錯誤。減少人因差錯，主要應(yīng)從組織體制和程序上下功夫，要依靠集體團(tuán)隊(duì)按規(guī)程處理意外故障，要靠事先的充分準(zhǔn)備，決不能靠耍小聰明，靈機(jī)一動，把已有的規(guī)章與良好習(xí)慣破壞殆盡。關(guān)鍵是堅(jiān)持不懈的教育和學(xué)習(xí)，包括個人操作技能的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)尤為重要。
??? （3）正確把握安全文化理解要點(diǎn)。
??? 我們提倡STAR（Stop-Think-Act-Review）過程，要求全體員工在作業(yè)中注意自我檢查，爭取“做事一次做好”。為什么在今年發(fā)生的2號機(jī)組大修中的一些人因差錯未能及時得到制止？STAR過程為什么失效了？
??? 成功STAR的前提是：我們首先應(yīng)當(dāng)承認(rèn)自己會犯錯誤。自以為能力很強(qiáng)“不信邪”的人，自我感覺良好，遇到問題是不會甘心停下來的，他們總想靠自己的能耐試一把，而完全忘記了團(tuán)隊(duì)作業(yè)與及時交換信息的要求。這是一種非常有害的思維陷阱。
??? 職工的行為習(xí)慣是領(lǐng)導(dǎo)人作風(fēng)的一面鏡子。從領(lǐng)導(dǎo)者來說，我們更要把握住安全文化理解的要點(diǎn)：無后果不等于無重要性；主抓自查自省自糾，眼睛向內(nèi)而不是向外；糾正行動先從領(lǐng)導(dǎo)開始，矛頭向上而主要不是向下；不能只問結(jié)果不管過程，不能不擇手段。安全管理架構(gòu)必須是全局性的一體化系統(tǒng)：全過程（從設(shè)計(jì)到退役）、全方位、全員參與，相互割裂的安全管理是不可取的。
??? （4）辯證地處理好各有關(guān)范疇。
??? 要學(xué)會辯證地處理好各有關(guān)范疇，其中最重要的有核安全管理與核保安管理、領(lǐng)導(dǎo)示范與職工廣泛參與、結(jié)果評定與過程管理、近期目標(biāo)與遠(yuǎn)期規(guī)劃、監(jiān)督獨(dú)立性與有效性以及透明度與責(zé)任追究制等方面。
??? 在過程與結(jié)果的關(guān)系上，首先要認(rèn)識到無后果不等于無問題。在核電站，沒有后果的行為不一定就是不嚴(yán)重的，沒有后果的事件也不一定就不能產(chǎn)生經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。三哩島事故之前，Davis-Besse核電廠就已經(jīng)出現(xiàn)過泄壓閥開啟無法回座的情況，只是操縱員及時發(fā)現(xiàn)并手動關(guān)閉了隔離閥，防止了事態(tài)的發(fā)展。但由于當(dāng)時認(rèn)為沒有產(chǎn)生后果就不重要，該廠就沒有將此事件進(jìn)行通報。于是出現(xiàn)了接下來的三哩島事故?？梢?，在核電站，每一個操作意外，每個異常事件，不管有沒有后果，都值得去分析、總結(jié)和提高.
??? 其次，不能只顧結(jié)果而不管過程。只顧結(jié)果不管過程，或者說為了達(dá)到結(jié)果而不擇手段，也是一種極為有害的不良思維習(xí)慣和行為方式。某一次操作其結(jié)果可能是不壞的，但這種操作的手段卻有可能損壞該系統(tǒng)或其他系統(tǒng)后續(xù)功能的發(fā)揮。這樣久而久之就有可能導(dǎo)致不良后果。安全文化要求每一個行動，哪怕是微小的，都要建立在可知可控的基礎(chǔ)之上。
??? 安全管理重在過程控制，保障每個屏障的有效性和不被突破是保證安全的前提。只有過程可控，結(jié)果才是可信的。一個屏障突破就意味著安全可靠性下降，它不一定馬上產(chǎn)生后果，但如果不及時處理，多個隱蔽性故障迭加就可能產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。國內(nèi)外發(fā)生的重大安全事故，很難找出與過程控制不當(dāng)不相關(guān)的事例。如果什么事情都等到產(chǎn)生嚴(yán)重后果后再去總結(jié)，代價就太大了。我們要學(xué)會對每一個細(xì)小的失誤從最終可能導(dǎo)致的后果的高度來認(rèn)識它，并建立有效的學(xué)習(xí)和反饋機(jī)制，使過程和結(jié)果可控。
??? 在指標(biāo)與過程的統(tǒng)一問題上，要認(rèn)識到指標(biāo)反映的是結(jié)果信息，但不能全面真實(shí)地反映過程信息。只有指標(biāo)與過程信息的統(tǒng)一，才能客觀真實(shí)地反映電站、系統(tǒng)、設(shè)備的狀態(tài)。重視過程就要求我們重視潛在的、隱蔽性的問題。如果什么問題都等到對指標(biāo)產(chǎn)生影響了才去管理，那永遠(yuǎn)只能被指標(biāo)牽著走。我們應(yīng)該在有萌芽征兆時就主動去管理，這也就是通常大家強(qiáng)調(diào)的“預(yù)”。
??? 在長遠(yuǎn)與眼前的問題上，要注意事件（包括指標(biāo)）背后隱藏的中長期問題，開闊視野，不要夜郎自大。對電站主設(shè)備上暴露出的一些問題，不能有短視的心態(tài)，要從根本上分析清楚事件原因，保持高度的警覺，并采取切實(shí)有效的措施推動問題朝前走。強(qiáng)調(diào)長遠(yuǎn)與眼前，要求我們在決策過程中不要犧牲根本應(yīng)付眼前，要有長治久安的思維和心態(tài)。
??? 4 中廣核集團(tuán)推進(jìn)安全文化建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)
??? 經(jīng)過十多年的運(yùn)行，中廣核集團(tuán)公司在安全文化建設(shè)的推進(jìn)方面積累了一些基本經(jīng)驗(yàn)，可歸納為：
??? （1）安全文化是全人類的共同財富，但是在推動落實(shí)安全文化建設(shè)時，要結(jié)合我國情況，抓主攻方向。根據(jù)我國的情況，安全文化建設(shè)必須從高層抓起，重點(diǎn)是建立健全規(guī)章制度，提高全員守法的自覺性；
??? （2）安全文化的基本要求與現(xiàn)代企業(yè)制度是相輔相成的，安全文化的培育過程，可以與企業(yè)治理結(jié)構(gòu)的改革相一致；
??? （3）安全文化的要求內(nèi)涵非常豐富，只用幾個簡單的口號或詞語來涵蓋總會有欠缺。當(dāng)然口號有其能為員工耳熟能詳?shù)墓π?，提適當(dāng)?shù)目谔柌皇橥茝V核安全文化的有力之舉。然而，在不降低標(biāo)準(zhǔn)的前提下，安全文化的要求口號應(yīng)民族化、本土化；同時，安全有關(guān)的口號不能只停留在口號上，須有相應(yīng)的業(yè)績指標(biāo)相配套使之落實(shí)到管理過程中去；
??? （4）安全文化建設(shè)的要求，必須落實(shí)到班組；
??? （5）要抓好針對事件和經(jīng)驗(yàn)反饋的透明度，要著重從錯誤和失敗中學(xué)習(xí)，同時肯定和推廣好的經(jīng)驗(yàn)。
??? 5 結(jié)束語
??? 正確的安全思維習(xí)慣應(yīng)當(dāng)是：牢固樹立“安全第一、質(zhì)量第一”的思想，時刻警惕可能危及安全的風(fēng)險，決不放過任何一點(diǎn)可以改進(jìn)安全的地方。處理核安全問題，必須固守核安全的基本要求不動搖，同時應(yīng)當(dāng)以唯物辯證法的系統(tǒng)化思考方法，時時注意克服形而上學(xué)和片面性。培育核安全文化是一個十分長期的漸進(jìn)過程，來不得任何的急躁與冒進(jìn)。希望我們從事核電領(lǐng)域工作的同仁，能不斷提高培育安全文化的自覺性。
?