傷亡事故調(diào)查是在掌握了一定的安全科學知識的基礎上,依據(jù)國家有關(guān)安全法規(guī),方針政策,運用數(shù)理統(tǒng)計學等科學,通過邏輯推理、分析判斷、模擬試驗來科學地調(diào)查和分析傷亡事故,澄清事故的基本事實,找到傷亡事故發(fā)生的規(guī)律。隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的進步、生產(chǎn)的發(fā)展,傷亡事故發(fā)生的原因也日趨錯綜復雜。因此,對傷亡事故調(diào)查和統(tǒng)計分析工作提出了更高的要求。它將隨著安全科學技術(shù)的發(fā)展和進步而不斷地得到完善。
目前在勞動安全管理工作實踐中,傷亡事故調(diào)查主要有兩種方法,一是普查法,二是個案調(diào)查法。
普查法是在日常傷亡事故統(tǒng)計工作的基礎上,按照一定的調(diào)查目的,選定一定的時間區(qū)間,按某種事故事項、內(nèi)容統(tǒng)一制表匯總的一種辦法。譬如,勞動部門、產(chǎn)業(yè)部門制定的統(tǒng)計表格,以及填寫和整理的一套辦法,這些工作都由專職人員登記、填報、統(tǒng)計匯總,定期呈報。職工傷亡事故綜合月報表、年報表、按事故類別及行業(yè)系統(tǒng)制作的分析報表,對比直方圖、分布圖,對比趨勢圖、控制圖等,都屬于普查法的范疇。普查法有自填、定期登記、詢問幾種方式。不論采用哪種方式,關(guān)鍵在于數(shù)據(jù)的準確性。與普查法相對應的事故分析方法,通稱為事故綜合分析法,常用于向勞動部門呈報傷亡事故情況,也是企業(yè)、企業(yè)主管部門、產(chǎn)業(yè)部門、勞動部門、工會組織、檢察機關(guān)定期進行綜合事故分析,監(jiān)測事故發(fā)生的規(guī)律,制定政策實施計劃的依據(jù)。
傷亡事故個案調(diào)查與傷亡事故普查相反,它只是對某個單位某個傷亡事故進行專門的調(diào)查。個案調(diào)查需要收集有關(guān)調(diào)查對象的一切詳細資料,從大量的事實材料中,了解事故內(nèi)在和外在因素之間的聯(lián)系。這種方法是定性研究的必要階段,也是研究事故發(fā)生因素之間因果關(guān)系的有效的方法。事故調(diào)查所依據(jù)的法律文件是國務院發(fā)布的《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》、《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》及我國憲法和刑法中所規(guī)定的條文。事故調(diào)查所依據(jù)的標準是《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》和《企業(yè)職工傷亡事故分類》。
一、傷亡事故調(diào)查的目的與任務
傷亡事故調(diào)查的目的就是要掌握事故情況,找出事故發(fā)生的原因,分清事故責任,制定改進措施,以及完成國家法規(guī)所規(guī)定的其他任務,具體包括:
1.弄清事故發(fā)生的經(jīng)過。事故的發(fā)生,伴隨著人身傷害的發(fā)生,傷亡事故不同于實驗室的化學現(xiàn)象和物理現(xiàn)象?;瘜W、物理現(xiàn)象,可以根據(jù)所參加的物質(zhì)、物體的條件、數(shù)量、各種參數(shù)之間的關(guān)系進行重復性實驗;而企業(yè)傷亡事故的發(fā)生條件復雜,絕大多數(shù)是不可能通過實驗進行重演的。因此調(diào)查人必須通過事故現(xiàn)場留下的痕跡,空間環(huán)境的變化,事故見證人的敘述,受傷害人員的自述,對有關(guān)事故原因和經(jīng)過的內(nèi)容進行整理,去偽存真,用簡短的文字精確地表達出來。
2.找出事故原因。事故原因分析是傷亡事故調(diào)查工作的中心環(huán)節(jié)。傷亡事故的發(fā)生往往是多因素相互作用的結(jié)果,單因素引起的傷亡事故是很少見的。因此事故調(diào)查的過程就是對造成事故的人為因素、管理因素、環(huán)境因素等進行綜合分析,用科學的方法客觀地提出與事故密切關(guān)聯(lián)的各種因素,分析出這些因素相互作用、相互聯(lián)系的內(nèi)在關(guān)系,揭示出事故發(fā)生的真正原因。進行事故分析時不能把追查責任者作為傷亡事故調(diào)查的主要目的,更不能按照追查刑事犯罪的程序和方法進行傷亡事故調(diào)查。因為這樣做不利于事故分析。事故的發(fā)生是多因素促成的,所表現(xiàn)的現(xiàn)象互為因果關(guān)系。大量傷亡事故都存在這樣的現(xiàn)象:事故發(fā)生前階段中的某一現(xiàn)象,可能在下個階段作為另一現(xiàn)象發(fā)生的根據(jù);而在后一個階段則是另一現(xiàn)象的結(jié)果。所以在事故調(diào)查時,不能只追求單一的事故原因,而要全面分析找出現(xiàn)象的因果關(guān)系,否則也會導致事故分析的失誤。
3.吸取事故教訓,教育廣大干部和群眾提出有效的安全措施。通過事故發(fā)生過程的調(diào)查和對事故原因的追查,會使人們接受很多教訓,教育人們的提高安全意識。譬如,可以發(fā)現(xiàn)工程設計、工藝過程、生產(chǎn)操作等諸方面不安全的因素,對于那些未知的領域里發(fā)生的重大人身傷亡事故的機理和形成的原因有新的認識。調(diào)查所得到的信息會給人們以新的啟迪,同時讓人們時刻警惕事故的危險性,使人們學會預防同類事故發(fā)生所必需的技術(shù)和技能。
4.宏觀研究事故規(guī)律,控制傷亡事故。傷亡事故調(diào)查是按國家的法律程序進行的,書寫傷亡事故調(diào)查報告書,記錄有關(guān)事故的關(guān)鍵事實和重要的數(shù)據(jù),以及事故調(diào)查報告。這些有關(guān)事故的文字資料逐級上報,構(gòu)成了各級勞動安全監(jiān)察部門的事故檔案資料。利用事故檔案資料進行科學研究或進行綜合分析,可以發(fā)現(xiàn)規(guī)律性的事實,這對傷亡事故預防和為政府決策部門服務具有重大意義。
5.為修正安全法規(guī)標準,強化勞動安全監(jiān)察提供依據(jù)。傷亡事故的調(diào)查,按國務院有關(guān)規(guī)定,需要企業(yè)主管部門,企業(yè)所在地勞動部門、經(jīng)濟主管部門、工會以及負責安全工作的各有關(guān)領導參加。一起事故的發(fā)生,客觀上是對企業(yè)安全管理工作的檢驗,通過對傷亡事故的調(diào)查,為建立健全各種安全法規(guī)、標準、安全措施、安全教育制度提供基礎。
6.分清事故責任。通過事故調(diào)查,劃清與事故事實有關(guān)的法律責任,運用法律手段對事故的責任者給予行政處分、經(jīng)濟處罰,構(gòu)成犯罪的,由司法機關(guān)依法追究刑事責任。
7.恢復、建立企業(yè)正常生產(chǎn)秩序。一般事故發(fā)生都比較突然,事故發(fā)生后,職工除了為傷亡難友感到悲傷,同時也會產(chǎn)生恐懼心理,對企業(yè)正常生產(chǎn)十分不利,傷亡事故調(diào)查工作可以刻劃出事故發(fā)生的經(jīng)過,通過事故分析就會找出事故發(fā)生的原因,并能有針對性地采取安全措施,使職工心情穩(wěn)定,重新獲得安全感。同時,通過對事故的處理,也會使職工感到黨和國家的關(guān)懷和溫暖。這對穩(wěn)定職工的生產(chǎn)情緒,建立起企業(yè)正常的安全生產(chǎn)秩序?qū)⑵鸬酱龠M作用。
二、傷亡事故調(diào)查的程序
對企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的傷亡事故,必須按“三不放過”(事故原因分析不清不放過,事故責任者和群眾沒有受到教育不放過,沒有防范措施不放過)原則進行認真嚴肅的調(diào)查處理,盡可能進行詳細調(diào)查分析。事故調(diào)查是一項政策性、法律性、技術(shù)性很強的工作,需要遵循科學的調(diào)查程序。傷亡事故調(diào)查程序包括:事故現(xiàn)場處理與勘查,物證搜集,事故事實資料的搜集,證人材料的搜集,事故現(xiàn)場攝影與現(xiàn)場事故圖的繪制,事故原因分析,事故責任分析,填寫事故報表,事故結(jié)案材料歸檔。詳述如下:
1.現(xiàn)場處理
事故發(fā)生后,首先應救護受傷害者。采取措施制止事故蔓延擴大,認真保護事故現(xiàn)場。
2.物證搜集
現(xiàn)場物證包括破損部位、碎片、殘留物及致害物的位置等。在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應貼上標簽,注明地點、時間、管理者。所有物件應保持原樣,不準沖洗擦拭。對健康有危害的物品,應采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。
3.事故事實材料的搜集
與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料包括:發(fā)生事故的單位、地點、時間;受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式;受害人和肇事者什么時間開始工作,工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置);受害人和肇事者過去的事故記錄。
事故發(fā)生的有關(guān)事實包括:事故發(fā)生前設備、設施等的性能和質(zhì)量狀況;使用的材料(必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析);有關(guān)設計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況;關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況,包括照明、溫度、濕度、通風、聲響、色彩度、道路、工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄;個人防護措施狀況(應注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍);出事前受害人或肇事者的健康狀況;其他可能與事故有關(guān)的細節(jié)或因素。
4.證人材料搜集
要盡快找被調(diào)查者搜集材料。對證人的口述材料,應認真考證其真實程度。
5.現(xiàn)場攝影
顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片、可能被清除或被踐踏的痕跡,如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災引起損害的照片,冒頂下落物的空間等事故現(xiàn)場全貌。利用攝影或錄相,以提供較完善的信息內(nèi)容。
6.事故圖
報告中的事故圖應包括了解事故情況所必需的信息,如事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。
三、傷亡事故調(diào)查的組織分工、調(diào)查組的組成及職責
國務院發(fā)布的《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》中明確規(guī)定:
發(fā)生輕傷、重傷事故,由企業(yè)負責人或其指定人員組織事故發(fā)生部門、安全技術(shù)部門以及工會的人員參加調(diào)查組。死亡事故,由企業(yè)主管部門會同企業(yè)所在地勞動部門、檢察院、工會組成調(diào)查組,特殊疑難案例還可聘請專家參加調(diào)查組進行調(diào)查。重大傷亡事故的調(diào)查組,由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門及同級勞動部門、檢察院、工會及其他有關(guān)部門的專業(yè)人員組成。前兩項的事故調(diào)查組應當邀請人民檢察院派員參加,還可以邀請其他部門的人員和有關(guān)專家參加。
1.事故調(diào)查組成員應當符合下列條件:
(1)具有事故調(diào)查所需要的某一方面的專長;
(2)與所發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系。
2.事故調(diào)查組的職責是:
(1)查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟損失情況;
(2)確定事故責任者;
(3)提出事故處理意見和防范措施;
(4)寫出事故調(diào)查報告。
事故調(diào)查組有權(quán)向發(fā)生事故的企業(yè)和有關(guān)單位、有關(guān)人員了解有關(guān)情況和索取有關(guān)資料,任何單位和個人不得拒絕。
事故調(diào)查組在查明事故情況之后,如果對事故的分析和事故責任者的處理不能取得一致意見,勞動部門有權(quán)提出結(jié)論性意見;如果仍有不同意見,應當報上級勞動部門商有關(guān)部門處理;仍不能達成一致意見的,報同級人民政府裁決,但不得超過事故處理工作的時限。任何單位和個人不得阻礙、干涉事故調(diào)查組的正常工作。
四、對事故調(diào)查組成員的素質(zhì)要求
事故調(diào)查人員是受國家的任命,從事事故調(diào)查處理工作的,他們的言行體現(xiàn)了國家勞動安全法規(guī)的嚴肅性。他們不僅對國家和人民負責,而且要對事故肇事者、事故責任者和受害人負責。因此,要求這些人員不但要具備良好的技術(shù)條件,而且要有高度的責任感,一切行為以事實為根據(jù),以法律為準繩,完成國家和人民賦予的重任。
1.高度的責任感
事故調(diào)查人員對事故肇事者及事故責任者的處罰不僅決定了當事人的前途和命運,而且產(chǎn)生一定的社會影響,關(guān)系到安全法規(guī)的嚴肅性和調(diào)查人員的工作作風、信譽和威望。因此,調(diào)查人員必須具有高度責任感,認真負責,一絲不茍地工作,不能容許絲毫馬虎敷衍和掉以輕心的作風存在。在事故調(diào)查處理時,難免受到各種外來影響的干擾,調(diào)查人員應當有不畏權(quán)勢,敢于作出公正的處罰,維護安全法規(guī)的尊嚴的精神。
2.良好的組織能力
調(diào)查人員不僅要在事故追查會上從事事故證據(jù)調(diào)查,而且要在發(fā)生事故現(xiàn)場從事事故證據(jù)的收集或勘驗,同各式各樣的人接觸。因此,他必須善于同有關(guān)人員建立聯(lián)系,在交往中施加心理影響,引導他們提供發(fā)生事故經(jīng)過的真實情況,使他們愿意同調(diào)查人員合作。調(diào)查人員要以高度的機智、敏感、沉著、鎮(zhèn)靜、頑強、嚴肅認真、和藹謙虛與有禮貌的品格,表明自己有分析發(fā)生事故原因的能力和決心,從而贏得人們對事故調(diào)查組的尊敬與親近。在調(diào)查人員的個性品質(zhì)中,不應有暴躁、粗魯、輕浮、指手劃腳等表現(xiàn),不應以任何方式表露自己對發(fā)生事故原因已有定見,不允許在事故追查會上夸大其詞,嘩眾取寵,既不爭取別人的贊揚,也不對任何調(diào)查事故處理參與人表示支持與贊賞。在事故追查會上,他應以自己洞察真相的觀察力,辨別是非的判斷力,善于掌握控制事故肇事者及事故責任者的情緒,協(xié)調(diào)他們的行動,并且當機立斷地作出有關(guān)決定。
3.具有豐富的知識和經(jīng)驗
調(diào)查人員調(diào)查處理事故,內(nèi)容極其復雜,涉及的知識領域相當廣泛,要求調(diào)查人員熟悉并精通調(diào)查處理事故的一切方面知識是不可能的,但是,應當力求具有多方面的豐富知識。因為各類事故原因的判斷必然以對掌握的知識和技能以及閱歷經(jīng)驗作基礎。不僅在安全理論與實際運用上要求達到精湛的程度,而且要努力學習各種社會科學與自然科學的一般知識。如果調(diào)查人員對事故現(xiàn)場勘驗知識一無所知,也無從對痕跡鑒定決定取舍。如果不懂得企業(yè)生產(chǎn)流程,必然對調(diào)查處理事故感到困難。尤其因為事故調(diào)查處理工作的對象是人,如果不掌握心理學、安全管理學的一般原理,不僅在事故追查過程中難以洞察事故肇事者心理,也無法對事故原因及肇事者進行分析,從而影響事故調(diào)查處理工作的順利進行。
4.高尚的職業(yè)道德
事故調(diào)查處理固然特別需要理智,必須防止感情用事,但是事故追查不能在感情以外進行,不能要求調(diào)查人員是一個冷漠無情的人和處罰機器,問題在于,在感知某些發(fā)生事故事實時,調(diào)查人員的情緒是所有出席者注意的中心。他必須控制自己的行為和情感,不管情境多么復雜,都不把它表現(xiàn)出來,才能避免對他人的影響。并且在思考問題時,盡可能地排除感情因素,冷靜而沉著地作出符合查明發(fā)生事故原因的決定。調(diào)查人員不應當把自己的意見強加給其他人員,在事故追查中尊重檢察人員、工會干部及行政領導,避免發(fā)生磨擦。雖然有權(quán)在事故調(diào)查處理時對各種觀點決定其取舍,但這些觀點(包括調(diào)查組成員的看法在內(nèi))在安全理論和學術(shù)見解上都有討論的余地。一旦發(fā)現(xiàn)自己的看法有錯誤,應當及時糾正。對待事故肇事者的陳述及發(fā)生事故單位行政領導的辯解,應當避免意氣用事。調(diào)查人員不能粗心大意,尤其是對各種證據(jù)和情節(jié),應作反復推敲。正因為自己責任重大,不可草率從事。調(diào)查人員應當勤勉努力,深入實際調(diào)查研究,不辭辛苦,任勞任怨。事故調(diào)查處理要講究效率和質(zhì)量,不能曠日持久,久拖不決。職業(yè)道德是調(diào)查人員的重要品質(zhì),事故調(diào)查處理時必須出以公心,平等地對待有關(guān)事故責任者和事故肇事者,決不能假公濟私或以私害公。
5.有較強的分析和判斷能力
事故追查會的特點之一是必須在追查的短期內(nèi)感知和分析大量的各種各樣的信息,并且迅速地作出判斷和決定。這一特點要求調(diào)查組成員必需善于集中注意力,具有敏捷而活躍的思維能力和分析判斷能力,以便處理各種各樣的問題。每一成員應當善于同疲倦、注意力分散的現(xiàn)象作斗爭,不被事故追查中的無關(guān)刺激因素所影響。應當能在采取決定時預見到它的后果,預見到事故肇事者、事故責任者、企業(yè)領導、檢察人員、工會干部對自己決定的反應。這就要求調(diào)查組成員注意擴展與延伸自己思維的廣度和深度,培養(yǎng)分析和概括大量事實及其相互聯(lián)系的能力。由于調(diào)查處理工作的特殊需要,調(diào)查組成員發(fā)揮自己的主觀能動性極為重要。因為只有借助這種想象力,才能在文字和語言信息的基礎上,把大量千頭萬緒的材料,歸納成一個整體,在自己頭腦里再造出發(fā)生事故時有關(guān)人員的模型,發(fā)現(xiàn)其中的邏輯聯(lián)系或漏洞,作為事故調(diào)查處理的基礎。