單位 編號
1 .工作負責人(監(jiān)護人) 班組
2 .工作班人員(不包括工作負責人) 共 人
3 .工作任務
線路或設備名稱
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工作地點、范圍
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工作內(nèi)容
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4 .計劃工作時間
自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
5 .停用重合閘線路(應寫雙重名稱)
6 .工作條件(等電位、中間電位或地電位作業(yè),或鄰近帶電設備名稱)
7 .注意事項(安全措施)
工作票簽發(fā)人簽名 簽發(fā)日期 年 月 日 時 分
8 .確認本工作票 1~7 項
工作負責人簽名
9 .工作許可
調度許可人(聯(lián)系人) 許可時間 年 月 日 時 分
工作負責人簽名 年 月 日 時 分
10 .指定 為專責監(jiān)護人
專責監(jiān)護人簽名
11 .補充安全措施
12 .確認工作負責人布置的工作任務和安全措施
工作班人員簽名:
13 .工作終結匯報調度許可人(聯(lián)系人)
工作負責人簽名 年 月 日 時 分
14 .備注