| 申請(qǐng)單位 |
| 申請(qǐng)人 |
| 申請(qǐng)日期 |
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| 作業(yè)部位及內(nèi)容 |
| 現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人 |
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| 作業(yè)執(zhí)行人 |
| 作業(yè)監(jiān)護(hù)人 |
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| 采樣分析數(shù)據(jù) | 分析項(xiàng)目 | 有毒氣體（CO≤50ppm）（O≤23.5%） |
| 分析結(jié)果 | 采樣時(shí)間 |
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| 采樣地點(diǎn) |
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| 檢測(cè)數(shù)值 |
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| 分析人 |
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| 作業(yè)時(shí)間 | 首次進(jìn)入煤氣區(qū)域作業(yè)時(shí)間： 時(shí) 分 --作業(yè)結(jié)束時(shí)間 時(shí) 分 |
| 再次進(jìn)入煤氣區(qū)域作業(yè)時(shí)間： 時(shí) 分 --作業(yè)結(jié)束時(shí)間 時(shí) 分 |
| 危險(xiǎn)因素辨識(shí) | 中毒??? 著火?? 爆炸?? 觸電??? 窒息???? 墜落 |
| ? 主? 要? 安? 全? 措? 施 | 確認(rèn)人簽字 |
| 1、需要采取煤氣或其他介質(zhì)可靠隔斷措施已落實(shí) |
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| 2、作業(yè)區(qū)域煤氣檢測(cè)防護(hù)器材到位，且靈敏可靠 |
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| 3、現(xiàn)場(chǎng)配備有效的消防器材設(shè)施及防火防爆措施到位 |
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| 4、作業(yè)區(qū)域、設(shè)備氣體檢測(cè)具備安全作業(yè)條件（CO≤24PPM,氧含量19.5%--23.5%） |
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| 5、現(xiàn)場(chǎng)明確安全負(fù)責(zé)人、警戒人員、應(yīng)急人員、監(jiān)護(hù)人員 |
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| 6、高空作業(yè)腳手架、安全帶牢靠，緊急逃生通道暢通 |
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| 7、作業(yè)需要警戒區(qū)域設(shè)立警戒帶、警示牌 |
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| 根據(jù)作業(yè)內(nèi)容在涉及項(xiàng)目前打“√”，由現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人員確認(rèn)并簽字。 |
| 審批單位 | 審批人意見(jiàn) | 審批人簽字 |
| 維修單位 |
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| 所在生產(chǎn)單位（作業(yè)區(qū)、工段） |
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| 當(dāng)班調(diào)度主任 |
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| 檢查單位 | 存在問(wèn)題 | 整改情況 | 檢查人 |
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| 完工驗(yàn)收 | 年?? 月?? 日?? 時(shí)?? 分 | 責(zé)任單位負(fù)責(zé)人簽字 |
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高壓電纜安裝作業(yè)安全施工作業(yè)票
工作票的種類及適用范圍
