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申請單位
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施工單位
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相關(guān)單位
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裝置或區(qū)域
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作業(yè)部位
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動火種類
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介質(zhì)
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作業(yè)時間
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年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
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作業(yè)內(nèi)容
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風(fēng)險辨識
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風(fēng)險削減措施
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確認(rèn)（〇/×）
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生產(chǎn)風(fēng)險
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1
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動火設(shè)備管道危險物料進(jìn)入
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將動火部位與可燃、有毒、腐蝕物料管道連接處用盲板隔斷
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2
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動火設(shè)備管道內(nèi)有可燃物料
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用蒸汽、氮氣或水徹底處理干凈，氣體分析合格
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3
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動火點周圍排污井漏可燃介質(zhì)
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動火點半徑15米內(nèi)污水井地漏封死蓋嚴(yán)
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4
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動火點周圍空間環(huán)境有可燃物
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動火點10米范圍內(nèi)及動火點下方嚴(yán)禁可燃溶劑清洗或噴漆作業(yè)
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5
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動火作業(yè)時有可燃物排放
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30米內(nèi)不得排放各類可燃?xì)怏w；15米內(nèi)不得排放各類可燃液體
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6
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附近設(shè)備管道泄漏可燃物料
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將泄漏點封死擋嚴(yán)，與動火點隔離，并加強(qiáng)監(jiān)測
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7
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動火監(jiān)護(hù)人管理風(fēng)險
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中午 時 分至 時 分停止動火，監(jiān)護(hù)人收回火票
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8
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受限空間動火發(fā)生意外事故
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受限空間動火必須同時辦理進(jìn)入受限空間安全作業(yè)票
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9
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高處動火發(fā)生意外事故
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2米以上高處動火必須辦理高處作業(yè)票，并有防止火花飛濺措施
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10
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發(fā)生意外著火
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動火附近的固定滅火設(shè)施齊全好用，動火現(xiàn)場配備 kg（干粉、CO2）滅火器 臺
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動火時需要用水噴淋保護(hù)
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11
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特級動火作業(yè)
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經(jīng)過專業(yè)技術(shù)小組進(jìn)行風(fēng)險評估，書面的風(fēng)險評估報告和作業(yè)程序已經(jīng)簽發(fā)
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其它風(fēng)險及削減措施：
申請單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：
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作業(yè)風(fēng)險
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1
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動火點火花飛濺
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在動火點處設(shè)置隔離屏
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2
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火花高處飛濺到設(shè)備、閥門上
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用防火布隔離，防止火花飛濺
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3
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動火點易發(fā)生墜落
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在動火點搭設(shè)臨時作業(yè)平臺
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4
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作業(yè)場所發(fā)生意外泄漏
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立即停止動火，消滅一切火源
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5
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動火點上方有墜落物墜落
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清除墜落物或轉(zhuǎn)移動火地點
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6
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氣瓶安全距離不夠
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乙炔瓶與氧氣瓶的間距大于5米，與明火的距離大于10米
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7
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電焊作業(yè)觸電
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電焊工穿戴使用防護(hù)用品，電焊回路線應(yīng)接在焊件上，二次線絕緣完好
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8
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逃生通道不暢
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緊急疏散通道保持暢通
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9
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個體勞動防護(hù)用品不全
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□安全帽 □護(hù)目鏡 □防飛濺面罩 □防護(hù)鞋 □便攜式氣體檢測儀 □自背式空氣呼吸器 □焊工頭盔 □手套 □安全帶 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它風(fēng)險及削減措施：
施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：
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作業(yè)準(zhǔn)備：我對以上內(nèi)容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護(hù)要求，準(zhǔn)備進(jìn)行作業(yè)。
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作業(yè)人員
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姓名
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工種
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是否持證
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監(jiān)
護(hù)
人
員
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姓名
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工種(崗位)
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作業(yè)準(zhǔn)備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關(guān)的安全措施。
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施工單位領(lǐng)導(dǎo)意見：
年 月 日 時 分
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相關(guān)單位意見：
年 月 日 時 分
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申請單位部門負(fù)責(zé)人意見：
年 月 日 時 分
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申請單位負(fù)責(zé)人意見：
年 月 日 時 分
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完工驗收時間： 年 月 日 時 分
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申請單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：
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高壓電纜安裝作業(yè)安全施工作業(yè)票煤氣危險作業(yè)工作票更換配電變壓器工作票測量工作工作票工作終結(jié)工作票線路附件安裝工作票緊線作業(yè)工作票放線作業(yè)工作票
工作票的種類及適用范圍八大安全作業(yè)票電力線路第一種工作票受限空間作業(yè)票變電站第一種工作票工作票執(zhí)行注意事項動火安全作業(yè)票變電站第二種工作票
