一、概述
隨著人們生活水平的日益提高和醫(yī)療體制改革的不斷推進，患者的安全已經成為醫(yī)療衛(wèi)生體系和社會大眾關注的焦點，安全文化最早出現在 20 世紀 80 年代， 切爾諾貝利核電站爆炸之后， 國際和安全檢查組在總結事故的發(fā)生原因時，明確提出，認為安全文化存在于單位和個人中的素質和態(tài)度的綜合，是高于一切至上的觀念，此后被廣泛應用于各領域的安全管理。護理安全是指在實施護理服務的過程中，患者不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度范圍以外的心理、機體或是功能上的障礙、損害、缺陷或死亡。
二、醫(yī)院安全文化現代理念
（一）醫(yī)院文化
醫(yī)院是提供醫(yī)療服務的場所，其最重要的功能就是醫(yī)療服務，是與人的疾病康復相關的特殊服務業(yè)，醫(yī)院文化的核心是 以病人為中心 ，醫(yī)院安全文化及護理安全文化都是病人獲得安全有效的診療服務。
（二）安全文化
國際和安全咨詢體制 1991 年的安全文化定義中指出，安全文化存在于單位和個人中的各種素質和態(tài)度的總和。安全文化是指一個組織的安全管理方式及專業(yè)程度，組織中個人或群體的價值觀、態(tài)度、感知、能力和行為方式。 醫(yī)院安全文化的概念是由 Singer 等人于 2003 年首先提出，護理安全文化是醫(yī)院安全文化的重要組成部分。醫(yī)院安全文化即護理安全文化都是病人獲得安全有效的診療服務。
（三）護理安全文化
美國圍手術期注冊護士協(xié)會把護理安全文化定義為， 一個組織具有風險意識、安全第一的工作理念，把差錯作為組織改進的機遇，建立差錯報告系統(tǒng)及有效的改進機制； 認為如果一個組織缺失護理安全文化，那么大部分患者的安全將得不到保障。
（四）安全文化構成要素
文化是人類精神財富和物質財富的總稱，安全文化和其它文化一樣是人類文明的產物。安全文化是安全管理的靈魂，是一個組織的安全管理方式及專業(yè)程度，組織中個人或群眾的價值觀、態(tài)度、感知、能力和行為方式，具有積極安全文化的組織，是在彼此信任基礎上的交流，對安全重要性的共識，以及采取防范措施效果的信心。安全文化構成要素包括以下內容：
1. 組織最高層承諾安全。
2. 將安全詮釋為各級人員共同價值觀、信念、行為準則。
3. 提供必要的物質條件，采取激勵機制及獎勵措施。
4. 定制安全承諾，可以付諸實踐。
5. 視安全第一，甚至可以犧牲生產效率為代價。
6. 員工及科室間交流應該是經常且坦誠的，盡管我們工作量很大，不安全很少，但仍要有公開的交流，發(fā)生差錯時能得到及時的報告。
7. 并且大家崇尚學習型的組織。
8. 對于出現問題的態(tài)度是：管理者敢于改進系統(tǒng)而不是懲罰個人。
（五）安全文化的演變過程
安全文化的演變過程經歷了以下五個過程：
1. 病態(tài)的，所有的不安全均認為是員工所導致的，不希望被管理者抓住。
2. 反應性的，管理者開始認真考慮安全問題，但僅在事后采取行動。
3. 精明的，安全問題始終由管理者驅動，對于員工是強加的，不是主動尋求。
4. 主動的，員工主動參與到問題中來，而不是至上而下的方法。
5. 高級階段，有生產力的， 組織中各層次都能參與安全運動中來，安全被認為是工作的一部分。
三、改善病人安全的關鍵因素
促進病人安全的文化是改善病人安全的關鍵因素。
（一）病人安全文化理念
病人安全文化理念是 個人或機構行為的一種整體模式，以共同的信仰和價值為基礎，不斷努力，將服務過程中可能引起病人的傷害降到最低水平。在醫(yī)院安全促進措施中，世界各國通過幾十年的研究，采取措施，但都沒有達到預期效果，各國研究者認識到一個嚴重的問題是，在一個認為錯誤是不能接受的懲罰性文化里，不良事件就不能避免不匯報的情況出現，如果員工不愿意暴露與他有關的薄弱環(huán)節(jié)，一些分析將不能暴露潛在的原因。如果不改變文化理念，一些安全的新技術也難以實現，所以人們認識到在醫(yī)院要構建一種積極的安全文化，避免病人傷害事件的發(fā)生。
（二） 如何構建積極的安全文化
護理管理者如何構建積極的安全文化，護理管理者要引導護理人員努力朝著 “以病人安全”為最優(yōu)先考慮的方向努力，支持和促進病人安全的文化是改善安全的關鍵因素。所以護士團隊整體的安全文化意識中，自覺參與到安全文化的各種活動中，病人安全才能不斷改進。
四、護理安全文化的構成要素
護士是將知識結合到操作中的職業(yè)，護士是將各種儀器及藥品送到病人機體的人，也是醫(yī)療安全操作事故中可逆性最小的專業(yè)，護理安全文化激勵中對于防范護理差錯尤為重要。護理安全文化的構成要素包括以下幾個方面：
（一） 管理者重視，并采取積極的行動
管理者重視，并采取積極的行動，是護理安全文化的基本要素，護理安全文化首要部分是管理層對病人安全的重視，意識到患者安全的重要性，視安全為第一優(yōu)化，包括對安全的公開交流，開展安全教育，培養(yǎng)安全責任。
（二） 及時報告錯誤，改變系統(tǒng)而不是懲罰個人
及時報告錯誤，改變系統(tǒng)而不是懲罰個人，錯誤報告以及公開是病人安全文化的主要要素。安全文化狀況構成，主要包括對錯誤的接受、發(fā)現、報告、交流。當護士發(fā)生差錯時，如果處理方法除寫檢查報告，端正思想態(tài)度外，更多的是根據差錯情節(jié)輕重，予以經濟上的處罰，以視警戒，是懲罰個人作為解決問題，糾正錯誤的有效方法，其后果常會導致護士為逃避責任，逃避懲罰而不匯報，或采取逃避行為，掩蓋事實真相。
國際醫(yī)學研究指出，構建安全文化，最大的挑戰(zhàn)就是改變懲罰文化，改變錯誤發(fā)生時懲罰個人，將錯誤作為改進系統(tǒng)，預防不良事件發(fā)生的機會，這樣員工就會敢于暴露錯誤，組織者就可以從錯誤中學習，從錯誤中不斷改進病人的安全。
（三） 良好的團隊合作及有效溝通
良好的團隊合作及有效的溝通，提升發(fā)展團隊，對團隊成員進行安全文化培訓，內容包括創(chuàng)建保持病人安全目標的行動計劃及培訓計劃，團隊合作的培訓，改善溝通交流，有效聆聽，信息共享，各專業(yè)間將最好的病人結局優(yōu)先考慮，并延伸到與病人及家屬的交流，鼓勵病人及家屬參與治療護理中。優(yōu)質護理就是要改善服務，對病人實施整體護理，加強基礎護理，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、滿意的醫(yī)療服務，
（四） 樹立護理安全文化理念
樹立護理安全文化理念，識別評估護理工作中的不安全因素，建立護理不良事件管理制度，不斷保障病人的安全，是護士安全工作的需要，也是不斷改變護理工作品質，構筑和諧社會的重要責任。
五、護理安全文化在預防差錯中應用
（一） 建立安全文化管理系統(tǒng)
1. 首先創(chuàng)建安全管理規(guī)章制度，讓 50% 的標準直接與患者安全有關，主要在藥物使用及給藥錯誤預防，感染控制、手術、麻醉、輸血、約束、隔離、意外事件和突發(fā)事件處理的方面；
2. 其次建立安全管理組織構架，明確組織成員的安全責任，團隊成員的技術要求，團隊安全培訓計劃，個人技術技能改進，不良事件報告系統(tǒng)，安全隱患，讓所有護士都參與到病人的安全系統(tǒng)中來。
（二） 建立安全屏障
建立安全屏障，及時發(fā)現控制漏洞，奶酪理論認為人的錯誤在整個系統(tǒng)中只占了很少的一部分，防范系統(tǒng)包括規(guī)章制度、組織結構、工作職責、團隊、技術和個人等因素，當每個屏障都存在漏洞，每個漏洞都變成了一個軌道時，就會發(fā)生差錯、事故，因此如果整個系統(tǒng)不予以糾正僅責怪個人，同樣的差錯依然會發(fā)生。糾正系統(tǒng)而不僅是個人，嚴防漏洞變成軌道，單次發(fā)生的不良事件避免重復發(fā)生，重復發(fā)生的危險差錯必須從根本原因進行分析，必須改進系統(tǒng)。
（三）改進處罰的方法
建立無懲罰的報告方式，沒有差錯報告反饋系統(tǒng)，危險就會處于失控狀態(tài)，沒有從事件及錯誤中學習，不能分析存在的問題。涉及預防差錯發(fā)生的策略，有效的報告系統(tǒng)不僅增加患者安全，也為護理管理提供一個獲得持續(xù)質量改進信息的有效途徑。
院內異常事故上報，是護理工作的重要環(huán)節(jié)，建立非懲罰性的通報制度，面對通報的不良事件，進行根本的分析，分析時要針對系統(tǒng)進行檢討，在評估而非個人責任，改變過去對發(fā)生護理過失時，個人予以經濟處罰的傳統(tǒng)觀念。處理異常事件的呈報，對發(fā)生的異常事件在護士長便會上進行討論，首先從系統(tǒng)上尋找原因，改進程序和流程，然后在全院進行交流，防止類似的差錯再次發(fā)生，經濟懲罰只會使管理者成為盲人，管理者應減少處罰，建立獎勵、體驗、分享制度。
（四） 建立內外安全信息交流平臺
建立院內安全報告系統(tǒng)和院外安全報告系統(tǒng)，借鑒教訓，管理者發(fā)現本系統(tǒng)的隱患，管理者不要有 “家丑”不可外揚的心態(tài)。
不良事件種類包括 意外不良事件、藥品不良反應事件、職業(yè)暴露事件、院內感染事件、醫(yī)療器械事件、輸血不良事件、醫(yī)療糾紛事件等等，這些事件護理部都要進行掌握。
（五）安全、簡潔工作流程
1. 首先 統(tǒng)一全院流程、物品存放位置，復雜是安全的敵人，繁瑣容易導致錯誤。將一切不常用物品清理出病區(qū)，病區(qū)不需要做后勤的倉庫，凡是過期、陳舊的物品都應歸放到后勤。將高危、過期、剩余的藥品移出病區(qū)，不要貪小便宜。
2. 病區(qū)環(huán)境設計應該溫馨簡潔，病房號、病床號應該統(tǒng)一醒目，復雜、不規(guī)范、不統(tǒng)一會增加護理差錯的發(fā)生率。如果不同的科室都有自己的特點，這樣會給新護士、輪轉護士、實習護士帶來很多的困惑，由于思維意識容易造成差錯事故的發(fā)生。
3. 工作流程簡單化，管理者在制定護理工作流程時，必須有一個指導思想及簡化程序，將所需要解決的問題減少到最低程度，在不違反原則的前提下盡可能使流程簡單化，即減少差錯會使工作更有效。在建立工作流程時，必須從系統(tǒng)、防御的角度去制定，如危重患者治療時管道很多，可以要求各管道必須有明確的標志，以區(qū)別于靜脈輸液通道，所有的管子必須用甘油針筒進行灌注，嚴禁用 50ml 注射器代替，管子滴注用腸內輸液器，嚴禁用靜脈輸液器等，因為無論是甘油針筒還是腸內輸液器都無法與靜脈通路相連，從而在根本上杜絕了危險。
4. 如果紫外線開關與日光燈開關相鄰時，在紫外線燈開關外安裝保護性裝置，并做醒目標記，防止患者誤將紫外線燈當日光燈開啟的事件發(fā)生。
5. 加強醫(yī)院內各科室間的協(xié)作與交流，如病理科的醫(yī)生，手術中的病理結果報告由電話口頭方式改為傳真報告，可避免電話口頭報告給手術室護士病理切片的過程中存在誤聽、誤報的危險，有效防止差錯的發(fā)生，如住院患者多種口服藥混放在一起，容易導致發(fā)錯藥物的發(fā)生。
6. 護士、患者參與安全改進。讓護士參與制度的制定，讓患者參與安全核查，讓醫(yī)生參與醫(yī)護合作，多科合作預防差錯的發(fā)生。
7. 安全文化構建的主要因素
管理因素包括制度、工作流程和組織架構。團隊因素包括團隊合作交流等。任務因素包括工作負荷、人員數量、人員能績等。環(huán)境因素包括設備布局設置等。個人因素包括知識閱歷責任心等?；颊咭蛩匕ㄇ楦?、理解力、配合度等。通過系統(tǒng)的原因與護理差錯的統(tǒng)計學分析，將會得出造成護理差錯的量化數據，為護理管理者找出系統(tǒng)關鍵問題提供理論依據。
（六）暢通的差錯報告渠道
差錯報告渠道包括差錯報告、反饋分享處理系統(tǒng)，不安全環(huán)節(jié)不控制，危險就會處于失控的狀態(tài)，管理者應該建立差錯分享機制，他人差錯也是我的前車之鑒，建立年度分享差錯氛圍，年度工作總結含差錯分享。
六、安全文化對人的管理
護理部 每月組織一次全院護士長安全反饋會， 將本醫(yī)院、外院、國外的案例進行經驗分享； 每月在科室組織一次安全隱患討論；每年進行一次全體護士安全與溝通培訓；對新護士、輪轉護士開展安全教育。
（一）護理防范措施
建立護理差錯分析依據，護理差錯和事故是發(fā)生在護士身上，由于其本身專業(yè)知識不扎實、操作手法不熟練的原因外，還有其它原因，因此護理不安全事故的發(fā)生不能完全歸責于護士本人，而應通過系統(tǒng)而科學的改進，人的錯誤只是占了很小的一部分，完整的差錯防范系統(tǒng)應該歸于管理因素、團隊因素、任務因素、環(huán)境因素、個人因素及患者因素，因此應該重視質量輸出的每一個環(huán)節(jié)，而不只是考慮個人因素的影響。當護理差錯或事故發(fā)生時，首先要通過全面、客觀的尋找問題發(fā)生的原因，發(fā)現整個防范系統(tǒng)中的漏洞或不足，從而找到新的改進措施以防止類似事件的發(fā)生，而此恰恰相反的做法是將差錯事故完全歸責于個人，并對其進行懲罰，這樣表面看起來是為此次事件的發(fā)生做了處理，實際上對整個安全環(huán)境的改變還是收效甚微。
比如針對醫(yī)囑查對、靜脈給藥，護士容易出現張冠李戴的現象，建立實行醫(yī)囑雙人、雙向查對機制，在靜脈給藥時兩組交叉核對，對于意識不清的患者，兩名護士進行核對簽字等，每個人都要養(yǎng)成緩解質量控制習慣，質量控制主要要從查對、給藥準備、送藥觀察等全過程進行控制。
（二）安全文化對藥的管理
1. 建立科室用藥管理制度及流程。
2. 規(guī)范本科室藥物擺放。
3. 專科用藥流程及指引。
4. 制定安全用藥質量評價標準及風險預案。
5. 在護士行為規(guī)范中加入給藥行為規(guī)范。
6. 新藥、改劑型藥物學習制度。
7. 收集本科藥物說明書、裝訂成冊。
8. 業(yè)務學習加入藥物知識及安全內容。
（三）藥物使用 “五不用”
在藥物使用時要做到 “ 五不用 ” ： 藥物作用不明不用；不掌握給藥途徑不用；病人不同意不用；不查對正確不用；不良反應不了解不用?；颊叩目诜幵诜执b不明確不用?？剖乙盟幤焚|量進行控制，建立病區(qū)藥品管理辦法，進行對藥品進行分類、定類、標簽醒目，對藥品的有效期進行登記檢查，對于急救、麻醉貴重藥品要有專人保管，高危藥品單獨加鎖保管。
七、護理安全文化長效機制
管理者將安全文化理念運用到管理中，以安全文化推進組織行為，臨床護士將安全文化落實到行動中，運用安全文化警示每一個操作細節(jié)，護理部可以通過以下幾方面建立安全文化長效機制。
（一）病人安全走訪
深入臨床詢問病人安全具體問題，在走訪中發(fā)現一些隱患，與護士討論如何改進。每個月進行 3 次走訪，并將走訪建議做成表格，可能時做出改變后再次走訪。 通過對病人進行安全走訪，提高護士安全氣氛有積極的促進作用，督促護士注重病人的安全，形成安全文化， 走訪成功的關鍵：管理者與護士的積極參與。
（二）不良事件自愿報告系統(tǒng)
1. 提倡無懲罰主動報告制度，如果當事人報告差錯事故時，所面臨的是處罰時，就很難從當事人那里得到真實的情況，因而很難發(fā)現差錯的苗頭，我們了解和調查的根本目的是防止類似事件的再次發(fā)生，為此必須學會掌握人的心理動態(tài)，關于識別人為差錯的根源、苗頭及表現形式，提倡無懲罰報告制度就是從差錯苗頭查找問題根源，查找人心靈深處的想法，從而采取針對措施。
2. 不良事件自愿報告報告成功的關鍵是： 非懲罰的環(huán)境、報告簡潔、及時的反饋、自愿、保密、非懲罰的原則。護理人員及護理管理者對任何差錯都應該重視。依據海恩法則，差錯事故按寶塔型分布，事故往往是由許多差錯累積形成，千萬不要忽略小的差錯，會對以后的工作留下無窮的隱患。有兩種態(tài)度必須注意，發(fā)生了差錯尚未釀成后果或后果小而不以為然，這是十分有害的兩種傾向。海恩法則是研究分析人為差錯的數據模型，海恩法則表明在一起重大事故下有 29 起事故 征候，而在其下面還有 300 起事故征候苗頭。
3. 根據莫菲定律 凡是容易出現差錯的地方就一定會出差錯，因此護理部可將報告的各種錯誤進行系統(tǒng)歸類，從錯誤中找出學習目標，在護士中開展安全講座，在護理工作中開展安全文化，改變無理由的責備文化，鼓勵更多護理人員報告護理中的不良事件，讓每位護理人員理解自愿報告是用于收集信息，絕非用于追究責任，是改進系統(tǒng)流程的依據，報告例數的多少不能代表管理的好壞，但能顯出對患者安全的重視程度，有文章報道，不斷學習技術，演練緊急情況下的處理方法，護士對病人的安全文化的感知性明顯的提高。
（三）團隊合作與溝通交流訓練
護理工作者是人，而不是神，是人就有犯錯誤的可能，但不能使問題發(fā)展成為災難性錯誤，人為犯錯是可以減少、避免和消除的，但是單靠一個人是不行的，需要群體的力量，依靠系統(tǒng)管理，在優(yōu)化人與人的關系中，要特別強調團隊合作，建立員工之間相互聯系和合作的關系，建立良好的交流溝通，人人齊心協(xié)力就給減少差錯的發(fā)生，并將差錯的影響減到最低程度。
（四） 病人為病人安全把關
鼓勵病人為自己的安全把關；教導病人及家屬主動詢問護理操作；努力與病人達成安全共識；在進行護理操作時，將潛在危險及處理措施報告病人；要對病人進行安全教育，通過病人的把關可幫助我們加強安全防范。護理人員可以采取召開病人安全交流會的方式，對病人進行安全教育，通過對病人進行安全教育，人民群眾可促使醫(yī)務人員了解并執(zhí)行規(guī)范行為，同時可以使人民群眾、媒體認識到發(fā)生醫(yī)療錯誤不只是苛責個人，我們的系統(tǒng)和制度的改進才是最重要的，這樣也有利于構建和諧的醫(yī)療環(huán)境.

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