如何杜絕因人員習(xí)慣性違章而造成的事故成為安全生產(chǎn)管理工作的一個(gè)永恒主題，通過(guò)日常從事安全監(jiān)察過(guò)程的一些感悟，對(duì)人員習(xí)慣性違章的心理分析和預(yù)防對(duì)策的一些想法介紹出來(lái)，謹(jǐn)供大家共同探討。
一、習(xí)慣性違章原因分析
現(xiàn)代安全管理理論認(rèn)為：人的習(xí)慣性違章違紀(jì)行為動(dòng)機(jī)是由三個(gè)因素決定影響的：
一是：行為者對(duì)違章行為追求的程度，即行為者對(duì)行為后果的期望程度。體現(xiàn)為行為者對(duì)行為后果價(jià)值的判斷。行為后果對(duì)行為者的價(jià)值越大，行為的動(dòng)機(jī)就越強(qiáng)烈。
結(jié)合日常參加班組安全活動(dòng)學(xué)習(xí)心得體會(huì)，我認(rèn)為行為者違章時(shí)存在有以下違章心理。
（一）僥幸心理
作業(yè)人員在工作過(guò)程中，有時(shí)存在僥幸心理。認(rèn)為在現(xiàn)場(chǎng)工作時(shí)，嚴(yán)格按照規(guī)章制度執(zhí)行太過(guò)于煩瑣或機(jī)械，未嚴(yán)格按照規(guī)章制度執(zhí)行或執(zhí)行沒有完全到位，不是違章行為。況且認(rèn)為即使偶爾出現(xiàn)一些違章行為也不會(huì)造成事故。
事故案例：山西省太原某焦化廠皮帶運(yùn)輸機(jī)傷害事故（僥幸心理）
2001年6月14日，山西省太原某焦化廠發(fā)生了一起皮帶機(jī)傷害事故，導(dǎo)致1名操作工死亡。
【事故經(jīng)過(guò)】
6月14日15時(shí)，該廠備煤車間3號(hào)皮帶輸送機(jī)崗位操作工郝某從操作室進(jìn)入3號(hào)皮帶輸送機(jī)進(jìn)行交接班前檢查清理，約15時(shí)10分，捅煤工劉某發(fā)現(xiàn)3號(hào)皮帶斷煤，于是到受煤斗處檢查，捅煤后發(fā)現(xiàn)皮帶機(jī)皮帶跑偏，就地調(diào)整無(wú)效，即向3號(hào)皮帶機(jī)尾輪部位走去，離機(jī)尾約5—6m處，看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側(cè)，未見郝某本人，意識(shí)到情況嚴(yán)重，隨即將皮帶機(jī)停下，并報(bào)告有關(guān)人員。有關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)郝某面朝下趴在3號(hào)皮帶機(jī)尾輪下，頭部傷勢(shì)嚴(yán)重，立即將其送醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，皮帶向南跑偏150mm，尾輪北部無(wú)沾煤，南部有大約10mm厚的沾煤，鐵鍬在機(jī)尾北側(cè)斷為3截，人頭朝東略偏南，腳朝西略偏北，趴在皮帶機(jī)尾輪下方，距頭部約200mm處有血跡，手套、帽子掉落在皮帶下。
從現(xiàn)場(chǎng)勘察情況推斷，郝某是在清理皮帶機(jī)尾上沾煤時(shí)，鐵鍬被運(yùn)行中的皮帶卷住，又被皮帶甩出，碰到機(jī)尾附近硬物折斷，郝某本人未迅速將鐵鍬脫手，被慣性推向前，頭部撞擊硬物后致死的。
【事故原因】
事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門組成調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了分析，認(rèn)為：
(1)操作工郝某在未停車的情況下處理機(jī)尾輪沾煤，違反了該廠“運(yùn)行中的機(jī)器設(shè)備不許擦試、檢修或進(jìn)行故障處理”的規(guī)定，是導(dǎo)致本起事故的直接原因；
(2)皮帶機(jī)沒有緊急停車裝置，在機(jī)尾沒有防護(hù)欄桿，是造成這起事故的重要原因；
(3)該廠安全管理不到位，對(duì)職工安全教育不夠，安全防護(hù)設(shè)施不完善，是造成這起事故的原因之一。
事故案例：山西運(yùn)城某化機(jī)廠“3.18”死亡事故
2002年3月18日9時(shí)左右，山西運(yùn)城某化機(jī)廠三車間，在起吊不銹鋼板過(guò)程中，發(fā)生了一起因鋼板脫鉤墜落，造成1人死亡的事故。
【事故經(jīng)過(guò)】
2002年3月18日早上8時(shí)，某化機(jī)廠三車間主任謝某召開車間會(huì)議，安排當(dāng)天工作，大約8時(shí)30分會(huì)議結(jié)束。此時(shí)，運(yùn)來(lái)一車不銹鋼板，汽車進(jìn)入三車間后，因下貨處距汽車20m，需用行車起吊。當(dāng)時(shí)，行車操作工王某操作行車，賀某負(fù)責(zé)指揮，趙某在汽車東邊掛鉤，伊某在西邊掛鉤。當(dāng)時(shí)賀某站在汽車東邊。抵某當(dāng)時(shí)在閃蒸器南邊打掃衛(wèi)生。大約8時(shí)40分左右，第三次起吊鋼板(每次起吊6塊，前面已起吊過(guò)2次)。當(dāng)鋼板吊起離開汽車后，距地面大約2.5m左右，橫向西2m左右，起吊鋼板快接近切割轉(zhuǎn)臺(tái)時(shí)，王某發(fā)現(xiàn)不銹鋼板南北上下出現(xiàn)晃動(dòng)，此時(shí)吊車未停，向南點(diǎn)打。大約9時(shí)左右，賀某發(fā)現(xiàn)有人在閃蒸器北邊站立(危險(xiǎn)區(qū))，立即向王某打手勢(shì)，并大聲呼喊。王某看見賀某用手揮動(dòng)，并大聲喊“唉——”，按慣例，她意識(shí)到要緊急停車，于是王某立即緊急停車。此時(shí)鋼板脫離吊鉤，由南向下墜落，剎時(shí)，車間塵土飛揚(yáng)。在場(chǎng)的賀某、趙某等人已意識(shí)到出事了。當(dāng)他們趕到出事地點(diǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)抵某仰躺在閃蒸器南邊，腳在閃蒸器下面。賀某、趙某等人趕緊找車將抵某送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院搶救，因抵某腦部嚴(yán)重受損，搶救無(wú)效，于11時(shí)左右死亡。
【事故原因】
1 直接原因和主要原因：
王某違章操作，賀某違章指揮，抵某違犯勞動(dòng)紀(jì)律。
1．1 行車操作工王某違章操作，在行車西行2m后，當(dāng)她已發(fā)現(xiàn)鋼板南北上下晃動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即停車弄清原因，消除晃動(dòng)因素后，再往南行。但王某違犯操作規(guī)程，點(diǎn)打吊車往南運(yùn)行，導(dǎo)致鋼板脫離吊鉤，造成抵某死亡。這是事故發(fā)生的一個(gè)直接原因。
1．2 賀某現(xiàn)場(chǎng)違章指揮。一是起吊前賀某未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查；二是物體離地面高度較高，賀某未特別加強(qiáng)安全警戒；三是指揮失誤，當(dāng)行車西行發(fā)現(xiàn)晃動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即出示停車手勢(shì)，但賀某未做；四是賀某站的位置不符合指揮者要求，應(yīng)站在吊車的西邊，便于檢查和阻止其他人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)，但賀某卻站在汽車東邊一直未離開。因而對(duì)吊車西邊抵某的出現(xiàn)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。賀某違章指揮是造成本次事故發(fā)生的主要原因。
1．3 抵某本應(yīng)在閃蒸器南邊清掃衛(wèi)生，但抵某違犯勞動(dòng)紀(jì)律，站到閃蒸器的北邊(危險(xiǎn)區(qū))，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
2、 管理原因
2．1 車間主任謝某是車間安全第一責(zé)任人，但謝某一是對(duì)制度、規(guī)程不完善失察；二是對(duì)職工教育抓得不力，班組不進(jìn)行安全教育；三是在車間會(huì)議上強(qiáng)調(diào)安全措施不具體。
2．2 車間設(shè)備安全員衛(wèi)某，一是現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位。事故當(dāng)班衛(wèi)某已在車間，身為車間設(shè)備安全員，是車間安全直接管理者，但衛(wèi)某沒有在吊車區(qū)域進(jìn)行監(jiān)督檢查；二是平時(shí)對(duì)行車操作工王某是否應(yīng)有特殊工種作業(yè)證不清楚，也未要求和檢查過(guò)持證上崗情況；三是對(duì)本車間存在的隱患，沒有及時(shí)采取有效措施予以整改。
2．3 分廠廠長(zhǎng)李某，一是平時(shí)對(duì)安全教育僅是督促車間抓，分廠不進(jìn)行安全教育；二是讓分廠書記兼管安全，人員少且素質(zhì)差；三是平時(shí)監(jiān)督檢查不力，對(duì)三車間內(nèi)部存在的不安全因素，整改措施不力。
2.4 總廠主管生產(chǎn)安全的副廠長(zhǎng)李某平時(shí)對(duì)生產(chǎn)強(qiáng)調(diào)得多，對(duì)安全強(qiáng)調(diào)得少，對(duì)分廠安全監(jiān)督檢查工作抓得不力，對(duì)安全教育要求不嚴(yán)。
2.5 綜管處分管安全的王某，身為總廠專管安全的處長(zhǎng)，沒有把主要精力放在安全管理上，而是放在全廠經(jīng)濟(jì)考核上，對(duì)三車間長(zhǎng)期存在的隱患，監(jiān)督檢查不力，整改落實(shí)不到位。
2．6 廠長(zhǎng)李某身為全廠一把手，是全廠安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，平時(shí)對(duì)企業(yè)安全宣傳教育和對(duì)職能部門監(jiān)督檢查要求不嚴(yán)。
3 設(shè)備存在缺陷
一是行車銹蝕嚴(yán)重，未能按規(guī)定進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)；二是吊鉤不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊鉤。
4 現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境不良
一是安全通道不暢。比如切割轉(zhuǎn)臺(tái)、閃蒸器、其他設(shè)備均在通道區(qū)域內(nèi)；二是在用鋼板、廢料等擺放不定置，不規(guī)范，影響了操作人員的視線和行車的正常運(yùn)行。
【防范措施】
1 完善制度，健全規(guī)程，層層落實(shí)安全責(zé)任目標(biāo)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查力度，從嚴(yán)考核，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任。
2 強(qiáng)化有效安全教育，嚴(yán)格執(zhí)行持證上崗制度。特別是對(duì)特殊工種的教育、對(duì)干部就職前的教育、在職人員的日常安全教育要落到實(shí)處。必須堅(jiān)持嚴(yán)格考試，持證上崗，不能走過(guò)場(chǎng)。
3 推行定置化管理，優(yōu)化現(xiàn)場(chǎng)管理。
4 加大資金投入力度，把有限資金用在刀刃上，強(qiáng)化對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，采用防滑吊鉤。
5 組織一次全廠性的反事故、反習(xí)慣性違章，查隱患、找漏洞，大整改活動(dòng)。認(rèn)真吸取血的教訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕“三違”行為。
（二）惰性心理
惰性心理也稱為“節(jié)能心理”，是指在作業(yè)中盡量減少能量支出，能省力便省力，能將就湊合就將就湊合的一種心理狀態(tài)，也是懶惰行為的心理依據(jù)。
a.干活圖省事，嫌麻煩。
b.節(jié)省時(shí)間，得過(guò)且過(guò)。
事故案例：抱省事心理違章作業(yè) 不幸擠壓身亡（惰性心理）
2001年1月28日，四川省某磷礦化工廠磷銨車間磷酸工段化工一班操作工王某，在對(duì)磷酸工段盤式過(guò)濾機(jī)輔料情況檢查時(shí)，致發(fā)生盤式過(guò)濾機(jī)翻盤叉及翻盤滾輪、導(dǎo)軌立柱、導(dǎo)軌擠壓、輾壓傷害事故，致王某左腰部、后背部擠壓傷、雙腿大腿開放性、粉碎性骨折，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
【事故經(jīng)過(guò)】
2001年1月28日0時(shí)30分，確銨車間化工一班值長(zhǎng)陳某、班長(zhǎng)秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責(zé)之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盤式過(guò)濾機(jī)崗位操作工，王某系磷酸工段中控崗位操作工，其職責(zé)包括對(duì)過(guò)濾機(jī)進(jìn)行巡查。5時(shí)30分，廠調(diào)度室通知工業(yè)用水緊張，磷酸工段因缺水停車。7時(shí)40分，陳某、尹某、王某3人在磷酸工段三樓(事發(fā)地樓層)疏通盤式過(guò)濾機(jī)沖盤水管，處理完畢后，7時(shí)45分左右系統(tǒng)正式開車，陳某離開三樓去其它崗位巡查，尹某在調(diào)沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺(tái)(距二樓樓面高差3m)觀察絮凝劑流量大小，尹某當(dāng)時(shí)看到王某在三樓過(guò)濾機(jī)熱水桶位置處。經(jīng)過(guò)一分多鐘，尹某突然聽見過(guò)濾機(jī)處發(fā)生慘烈的叫聲，急忙跑下平臺(tái)樓到操作室關(guān)掉過(guò)濾機(jī)主機(jī)電源，然后跑出操作室看見王某倒掛在過(guò)濾機(jī)導(dǎo)軌上。尹某急忙呼叫值長(zhǎng)陳某和幾個(gè)工人，一齊緊急施救。當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)情況是：王某面部向上倒掛在盤過(guò)導(dǎo)軌上，雙手在軌外倒垂，雙腳在導(dǎo)軌(固定設(shè)施)和平臺(tái)(轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備，已停機(jī))之間的空檔(200mm)內(nèi)下垂，大腿卡在翻盤叉(隨平臺(tái)轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備)與導(dǎo)軌之間，已明顯骨折。施救人員迅速倒轉(zhuǎn)過(guò)濾機(jī)后將王某取出，并抬到磷酸中控室(二樓)，經(jīng)緊急現(xiàn)場(chǎng)搶救終因傷勢(shì)過(guò)重于8時(shí)25分死亡。
【事故原因】
經(jīng)事故調(diào)查小組多次現(xiàn)場(chǎng)考證、比較、分析，一致認(rèn)為致傷原因如下：
(1)死者王某自身違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要直接原因。一是王某上班時(shí)間勞保穿戴不規(guī)范，鈕扣未扣上，致使在觀察過(guò)程中被翻盤滾輪輾住難以脫身，進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域；二是王某在觀察鋪料情況時(shí)違反操作規(guī)程，未到操作平臺(tái)上觀察，而是圖省事到導(dǎo)軌和導(dǎo)軌主柱側(cè)危險(xiǎn)區(qū)域，致使傷害事故發(fā)生。
(2)王某處理危險(xiǎn)情況經(jīng)驗(yàn)不足，精神緊張是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一原因。當(dāng)危險(xiǎn)出現(xiàn)后，據(jù)平臺(tái)運(yùn)行速度和事后分析看，王某有充分的時(shí)間和辦法脫險(xiǎn)。但王某安全技能較差，自我防范能力不強(qiáng)。
(3)車間安全教育力度不夠，實(shí)效性不強(qiáng)，是事故發(fā)生的又一原因。王某雖然參加了三級(jí)安全教育，且現(xiàn)場(chǎng)有規(guī)章、有標(biāo)語(yǔ)，但出現(xiàn)危險(xiǎn)情況后，針對(duì)性、適用性不夠，說(shuō)明車間安全教育力度、深度和實(shí)效性不高，有待加強(qiáng)。
(4)執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)是事故發(fā)生的又一原因。通過(guò)王某勞保用品穿戴和進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)可以看出，雖然現(xiàn)場(chǎng)掛有操作規(guī)程，但當(dāng)班人員對(duì)王某的行為未及時(shí)糾正，說(shuō)明職工在“別人的安全我有責(zé)”和安全執(zhí)規(guī)、執(zhí)法上還有死角，應(yīng)當(dāng)引以為戒。
【防范措施】
(1)加大安全教育力度，注重針對(duì)性，加強(qiáng)實(shí)效性，特別是第二、三級(jí)安全教育要講個(gè)性，講個(gè)體，講個(gè)案，不留死角，不留隱患，做到安全知識(shí)和技能人人理解，人人掌握。
(2)加大安全工作的執(zhí)規(guī)、執(zhí)法力度，切實(shí)做到“我的安全我負(fù)責(zé)，別人的安全我有責(zé)”，相互監(jiān)督，相互關(guān)心。
(3)對(duì)事發(fā)地點(diǎn)盤式過(guò)濾機(jī)周圍增設(shè)一圈防護(hù)欄，并懸掛安全警示牌。
(4)加強(qiáng)節(jié)假日的安全工作管理，教育職工認(rèn)真做到勞逸結(jié)合，有張有弛，警鐘長(zhǎng)鳴。
(5)加強(qiáng)安全管理，認(rèn)真扎實(shí)地落實(shí)安全工作嚴(yán)、實(shí)、細(xì)、快的工作作風(fēng)。勤查隱患，狠抓整改，防患于未然。
（三）逐利心理
企業(yè)制定獎(jiǎng)勤罰懶制度是為了提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，但是個(gè)別作業(yè)人員（特別是在記件、計(jì)量工作中）為了追求高額記件工資、高額獎(jiǎng)金以及自我表現(xiàn)欲望等原因，將操作程序或規(guī)章制度拋在腦后，盲目加快操作進(jìn)度，而不是科學(xué)的改進(jìn)操作程序。
事故案例：違章蠻干腳踝被夾（逐利心理）
【事故經(jīng)過(guò)】
某冶煉廠給料系統(tǒng)由一臺(tái)皮帶輸送機(jī)送料，經(jīng)腭式破碎機(jī)破碎后進(jìn)入下一工序。某日夜班（零點(diǎn)至早上八點(diǎn)），職工王某在此崗位負(fù)責(zé)操作，由于當(dāng)班所破碎的原料大塊的較多，破碎機(jī)難于吃進(jìn)，遇到大塊的礦石必須停機(jī)將礦石取出，人工用大錘先將其砸成小塊。按正常給料時(shí)的操作完成當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)只要五個(gè)多小時(shí)，而這回到距離下班時(shí)間還有兩小時(shí)時(shí)才完成當(dāng)班工作任務(wù)的60%左右。凌晨六時(shí)左右，一塊大料進(jìn)入破碎機(jī)，操作人員王某看到破碎機(jī)只是在不?？辙D(zhuǎn)，礦石沒有下去，便將皮帶輸送機(jī)停下，徑直走到破碎機(jī)進(jìn)料口，左腳踩在操作臺(tái)邊緣，右腳使勁往破碎機(jī)進(jìn)料口踩礦石。石塊終于被擠壓進(jìn)去，但由于王某用力過(guò)猛，右腳也進(jìn)入了破碎機(jī)，腳踝以下全部夾碎。
【事故原因】
直接原因
王某違章操作。為了盡快完成當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)，急于求成。按照該廠破碎機(jī)操作規(guī)程規(guī)定，破碎機(jī)被料卡住時(shí)，必須停機(jī)處理。而王某未采取停機(jī)處理措施，而是用腳踩大塊礦石，從而導(dǎo)致此次事故發(fā)生。
間接原因
1、該廠安全管理松懈。王某未按規(guī)定穿勞保鞋上班，當(dāng)班班長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)這一情況也未加制止。
2、職工安全意識(shí)薄弱。本次事故中王某如果多一點(diǎn)自我保護(hù)意識(shí)，完全可以避免此次事故的發(fā)生。
3、重生產(chǎn)不重安全也是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的原因之一。
責(zé)任認(rèn)定
該廠安全主管部門通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)及作業(yè)環(huán)境進(jìn)行調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起人為責(zé)任事故。王某為事故主要責(zé)任人，當(dāng)班班長(zhǎng)由于疏于管理也對(duì)此次事故負(fù)有不可推卸的責(zé)任。該廠對(duì)兩名責(zé)任人進(jìn)行了處理：王某已經(jīng)構(gòu)成重傷，不再做經(jīng)濟(jì)處罰，待康復(fù)后停工反省30天，并寫書面保證。當(dāng)班班長(zhǎng)則給予免職處理。
【防范措施】
1、加強(qiáng)安全知識(shí)的培訓(xùn)教育，增強(qiáng)職工的安全意識(shí)，提高職工的安全技能和自我保護(hù)能力。
2、加大生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查力度，杜絕違章作業(yè)、違章指揮。
二是：行為者對(duì)自己行為能力過(guò)高的估計(jì)。行為者的個(gè)人能力越強(qiáng)，技術(shù)越好，經(jīng)驗(yàn)越豐富，則自認(rèn)為行為成功的把握就越大，行為動(dòng)機(jī)就越強(qiáng)烈，就是人常說(shuō)的“技高人膽大”，往往將規(guī)章制度拋在腦。
近年來(lái)發(fā)生的一系列人員誤操作事故快報(bào)中，不少就是班組長(zhǎng)、技術(shù)員等主要業(yè)務(wù)骨干人員違章違紀(jì)造成的。
分析違章者的違章心理有以下幾種情況。
（一）逞能心理
作業(yè)人員在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)工作時(shí)，不是憑借安全生產(chǎn)工作規(guī)程而是靠想當(dāng)然，自以為是，盲目操作。還有部分作業(yè)人員自以為技術(shù)高人一等，按規(guī)定作業(yè)前應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)設(shè)備，但是自己認(rèn)為熟悉現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備和系統(tǒng)，逞能蠻干，憑印象行事，往往出現(xiàn)違章操作、誤操作或誤調(diào)度，造成事故。
事故案例：未停車調(diào)機(jī)器 手指被絞傷（逞能心理）
【事故經(jīng)過(guò)】
?。?）2006年6月15日，某廠車工劉某與郭某談起零件加工任務(wù)，抱怨自己的機(jī)床太陳舊，離合器不靈便，停車位稍有偏差主軸便會(huì)反轉(zhuǎn)，跟維修工說(shuō)了幾次也沒調(diào)合適。
?。?）郭某聽了之后說(shuō)“這有什么呀，我給你調(diào)。”劉某半信半疑。郭一只手拿螺絲刀撥壓彈簧，另一只手扭可調(diào)瓦螺帽。
?。?）突然主軸飛轉(zhuǎn)，將郭兩手多指絞成粉碎性骨折。
【事故原因】
郭某自恃是老師傅，懂機(jī)床結(jié)構(gòu)，違章在不停車(馬達(dá)工作)情況下冒險(xiǎn)在離合器停止位置調(diào)整螺帽。因身體緊靠床頭箱，腿不小心碰到床體前離合器操縱桿，致使主軸瞬間轉(zhuǎn)動(dòng)，郭某兩手被齒輪絞傷。
【防范措施】
1、檢修機(jī)床必須在撤掉電源箱刀閘在停機(jī)狀態(tài)下方可進(jìn)行，嚴(yán)禁開機(jī)時(shí)調(diào)整傳動(dòng)箱機(jī)件。
2、處理故障的維修應(yīng)報(bào)由檢修人員進(jìn)行。
3、教育職工嚴(yán)格遵守機(jī)床安全操作規(guī)程，杜絕習(xí)慣性違章行為。
（二）麻痹心理
麻痹大意是造成事故的主要心理因素之一。行為上表現(xiàn)為馬馬虎虎，大大咧咧，口是心非。盲目自信。
a.盲目相信自己的以往經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為技術(shù)過(guò)硬，保準(zhǔn)出不了問(wèn)題。（以老同仁居多）
b.認(rèn)為“違章”是以往成功經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣的強(qiáng)化，多次做也無(wú)問(wèn)題。我行我素。
事故案例：旋轉(zhuǎn)作業(yè)戴手套，違反規(guī)定手指掉（麻痹心理）
不同的工種都有不同的工作服裝。在生產(chǎn)工作場(chǎng)所，我們不能像在平時(shí)休息那樣，穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個(gè)企業(yè)員工的精神面貌，更重要的它還有保護(hù)你的生命安全和健康的作用。忽視它的作用，從某種意義上來(lái)講，也就是忽視了你自己的生命。有時(shí)我們的操作人員習(xí)慣了戴手套作業(yè)，即使在操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械時(shí)，也不會(huì)想到這樣不對(duì)，但是操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械最忌戴手套。因?yàn)榇魇痔锥l(fā)的傷害事故是非常多的，下面就是一例。
2002年4月23日，陜西一煤機(jī)廠職工小吳正在搖臂鉆床上進(jìn)行鉆孔作業(yè)。測(cè)量零件時(shí)，小吳沒有關(guān)停鉆床，只是把搖臂推到一邊，就用戴手套的手去搬動(dòng)工件，這時(shí)，飛速旋轉(zhuǎn)的鉆頭猛地絞住了小吳的手套，強(qiáng)大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫，一邊拼命掙扎，等其他工友聽到喊聲關(guān)掉鉆床，小吳的手套、工作服已被撕爛，右手小拇指也被絞斷。
從上面的例子可以看到，勞保用品也不能隨便使用，并且在旋轉(zhuǎn)機(jī)械附近，我們身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣緊袖口，不要戴圍巾等，上海某紡織廠就曾經(jīng)發(fā)生過(guò)一起這樣的事故。一名擋車女工沒有遵守廠里的規(guī)定，把頭巾圍到領(lǐng)子里上崗作業(yè)，當(dāng)她接線時(shí)，紗巾的末端嵌人平時(shí)沒有注意的梳毛機(jī)軸承細(xì)縫里，紗巾被絞，該女工的脖子被猛地勒在紡紗機(jī)上，雖立即停機(jī)，但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們?cè)诓僮餍D(zhuǎn)機(jī)械時(shí)一定要做到工作服的“三緊”，即：袖口緊、下擺緊、褲腳緊；不要戴手套、圍巾；女工的發(fā)辮更要盤在工作帽內(nèi)，不能露出帽外。
（三）幫忙心理
在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)工作中，往往會(huì)出現(xiàn)一些意想不到的事情，例如開關(guān)推不到位、刀閘拉不動(dòng)等現(xiàn)象，操作者常常請(qǐng)同事幫忙，幫忙者往往障于情面或表現(xiàn)欲望，但是在不了解設(shè)備情況下，如果盲目幫忙去操作，極容易造成事故。
事故案例：擅自上機(jī)操作 傷害自己（幫忙心理）
【事故經(jīng)過(guò)】
2000年11月28日，河南省某化肥廠機(jī)修車間，1號(hào)Z35搖臂鉆床因全廠設(shè)備檢修，加工備件較多，工作量大，人員又少，工段長(zhǎng)派女青工宋某到鉆床協(xié)助主操作工干活，往長(zhǎng)3m直徑75x 3．5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。28日10時(shí)許，宋某在主操師傅上廁所的情況下，獨(dú)自開床，并由手動(dòng)進(jìn)刀改用自動(dòng)進(jìn)刀，鋼管是半圓弧形，切削角矩力大，產(chǎn)生反向上沖力，由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢，當(dāng)孔鉆到2／3時(shí)，鋼管迅速向上移動(dòng)而脫離虎鉗，造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉(zhuǎn)動(dòng)，鋼管先將現(xiàn)場(chǎng)一長(zhǎng)靠背椅打翻，再打擊宋某臀部并使其跌倒，宋某頭部被撞傷破裂出血，縫合5針，骨盆嚴(yán)重?fù)p傷。【事故原因】
事故發(fā)生后，廠領(lǐng)導(dǎo)高度重視，對(duì)事故責(zé)任者送醫(yī)院進(jìn)行治療，廠安委會(huì)組織安環(huán)處、勞資處、機(jī)修車間，成立事故調(diào)查小組，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作環(huán)境進(jìn)行查看，召開事故分析會(huì)，查清事故責(zé)任、原因。
(1)造成事故的主要原因是宋某違反了 “不是自己分管的設(shè)備、工具不擅自動(dòng)用”的規(guī)定。因?yàn)橹苯訌氖律a(chǎn)勞動(dòng)的職工，都要使用設(shè)備和工具作為勞動(dòng)的手段，設(shè)備、工具在使用過(guò)程中本身和環(huán)境條件都可能發(fā)生變化，不分管或不在自己分管時(shí)間內(nèi)，可能對(duì)設(shè)備性能變化不清楚，擅自動(dòng)用極易導(dǎo)致事故。
(2)宋某參加工作時(shí)間較短，缺乏鉆床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)鉆床安全操作規(guī)程不熟：①“應(yīng)用手動(dòng)進(jìn)刀，不該改用自動(dòng)進(jìn)刀”；②工件與鋼管緊固螺栓方位不對(duì)，工件未將鋼管夾緊；③宋某工作中安全觀念淡薄，自我防范意識(shí)不強(qiáng)。
【防范措施】
(1)本著對(duì)事故“四不放過(guò)”的原則，進(jìn)行事故案例現(xiàn)場(chǎng)教育。
(2)鉆床操作人員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)技能安全培訓(xùn)，掌握一定操作技能，并通過(guò)安全考試，持有特種工《安全作業(yè)證》才能上機(jī)操作。
(3)工件與工具夾應(yīng)用扳手或?qū)Ｓ霉ぞ呔o固牢，嚴(yán)格按照鉆床安全操作規(guī)程辦事，切莫只對(duì)表面操作程序簡(jiǎn)單了解就上機(jī)操作。
(4)工段長(zhǎng)在派人更換崗位工種時(shí)，首先交代本崗安全操作注意事項(xiàng)，特別是參加工作較短的青工。
（四）冒險(xiǎn)心理
在生產(chǎn)過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的條件較為惡劣的情況，如果嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)程制度執(zhí)行確實(shí)有困難，我們的作業(yè)人員不是針對(duì)實(shí)際情況，采取必要的安全措施，而是往往冒險(xiǎn)去工作。冒險(xiǎn)也是引起違章操作的重要心理原因之一。
a.理智性冒險(xiǎn)，明知山有虎，偏向虎山行。
b.非理智性冒險(xiǎn)，受激情的驅(qū)使，有強(qiáng)烈的虛榮心，怕丟面子。硬充大膽。
事故案例：違章指揮卸鋼管 當(dāng)場(chǎng)砸死卸車人（冒險(xiǎn)心理）
1991年6月12日，某發(fā)電廠因違章卸車致使一人死亡。
【事故經(jīng)過(guò)】
1991年6月12日，某發(fā)電廠建安公司在灰場(chǎng)改造施工過(guò)程中，需由廠車隊(duì)將廠內(nèi)Ф273某9mm，90余米長(zhǎng)的11根鋼管運(yùn)至廠外周源灰場(chǎng)工地。
6月12日8點(diǎn)上班，將廠內(nèi)每根約長(zhǎng)9米、重550公斤的鋼管11根，分別裝在東風(fēng)50一06361號(hào)及50一D6365號(hào)車上，運(yùn)到周源灰場(chǎng)工地。
建安公司領(lǐng)導(dǎo)張某及其他9人先后到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備卸車。50一D6365號(hào)車?yán)矛F(xiàn)場(chǎng)地勢(shì)坡度和管子后滑的作用，松開固定鋼絲繩后，車向前開，利用管子后滑的慣性將管子一次全部卸了下來(lái)。50一06361號(hào)車也想采用同樣的辦法卸車，由于該車所處位置路基較軟且有彎道，在倒車時(shí)車身向左側(cè)傾斜，車上6根鋼管整體向左側(cè)移動(dòng)了約40厘米，司機(jī)怕管子落下時(shí)撞壞車身或發(fā)生翻車，不同意再采取同樣辦法卸車。后由司機(jī)白某某和張某指揮將車倒至壩基上，車身恢復(fù)平穩(wěn)，司機(jī)邵某某提出用繩子向下拉，并提供麻繩一根，由于麻繩被拉斷而沒有實(shí)施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定繩后，張某、趙某和民工黨某先后上了車，三人同時(shí)準(zhǔn)備用小撬杠撬管子，張某一腳踩在駕駛室頂上，一腳踩在由左向右的第五、六根管子上，民工黨某在車中間，趙某在車尾部，車下有人用一根長(zhǎng)約4米，直徑約50毫米的木杠插入管子尾部準(zhǔn)備同時(shí)用力，趙某和黨某站在第五、六根管子上。12時(shí)05分大家同時(shí)用力撬上邊第一根管子，結(jié)果使第一、第二根管子先后落地，緊接著其余四根管子全部向左側(cè)滾動(dòng)。黨某發(fā)現(xiàn)情況不對(duì)，隨即翻身跳出車廂，趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉入車下，被緊接著滾落下的第六根管子砸傷腰部，立即將趙某用汽車送往韓城市醫(yī)院（時(shí)間為12時(shí)15分）搶救，至15時(shí)30分呼吸、心跳停止而死亡。醫(yī)院診斷為：創(chuàng)傷性失血性休克，搶救無(wú)效死亡。
【事故原因】
1.沒有明確的卸車方案。本次卸車作業(yè)中，既沒有編制《起吊方案》及《安全技術(shù)組織措施》，而且參加作業(yè)的10人當(dāng)中，沒有一名起重工，安全、技術(shù)措施都沒有保證，缺乏起碼的起重裝卸常識(shí)。
2.現(xiàn)場(chǎng)卸車中形成的實(shí)際指揮人張某不勝任指揮工作，違章指揮，導(dǎo)致了本次事故的發(fā)生。
【防范措施】
具有高、大、長(zhǎng)、重特點(diǎn)的物件裝卸前，應(yīng)編制專項(xiàng)《起吊方案》及《安全技術(shù)組織措施》，在起吊方案中應(yīng)規(guī)定由能勝任此項(xiàng)工作的起重工擔(dān)任起吊指揮，全權(quán)負(fù)責(zé)起吊工作。
事故案例：歪拉斜吊釀慘禍（冒險(xiǎn)心理習(xí)慣性）
【事故經(jīng)過(guò)】
2001年3月6日中午，鄂西山區(qū)某化工公司一分廠檢修工班長(zhǎng)嚴(yán)某、維修工饒某、王某3人根據(jù)車間主任殷某的安排，對(duì)二號(hào)爐檢修現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行清理，嚴(yán)某違章安排無(wú)證人員饒某在三樓頂端操作行車，王某和嚴(yán)某在二樓接放被吊運(yùn)的物品(電機(jī)大套)，當(dāng)?shù)踹\(yùn)第3只大套時(shí)，由于行車已經(jīng)到位，但3人雖采用歪拉斜吊但仍無(wú)法使大套落到理想地點(diǎn)，嚴(yán)、王2人在沒有取掉掛鉤的情況下，強(qiáng)行推拉重達(dá)800多千克的大套，此時(shí)大套尾部著地，頭部懸空使鋼索已呈20度的斜拉狀態(tài)，在外力的作用下，大套產(chǎn)生巨大的反彈力將嚴(yán)拍傷，被緊急送往縣醫(yī)療中心接受治療。經(jīng)醫(yī)院診斷，嚴(yán)某左大腿內(nèi)側(cè)成粉碎性骨折。
【事故原因】
這起事故是人為違章操作所致，屬責(zé)任事故，一是操作者本人違章蠻干；二是當(dāng)班領(lǐng)導(dǎo)沒有對(duì)安全問(wèn)題進(jìn)行班前安排和要求；三是現(xiàn)場(chǎng)管理人員沒有進(jìn)行有效監(jiān)督，認(rèn)真履行職責(zé)，管理有死角；四是班組現(xiàn)場(chǎng)管理工作不到位，習(xí)慣性違章操作是這起事故的根本原因。
【防范措施】
一、組織干部職工在事故發(fā)生地點(diǎn)開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，認(rèn)真分析發(fā)生事故的原因，使干部職工吸取教訓(xùn)，引以為戒。
二、用一個(gè)月的時(shí)間深化安規(guī)教育，使所有一線管理人員和職工對(duì)安全規(guī)程再一次進(jìn)行系統(tǒng)地掌握，并進(jìn)行專項(xiàng)閉卷考試，不及格的不得上崗工作。
三、每個(gè)生產(chǎn)崗位職工寫一篇對(duì)安全生產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，相互約定違規(guī)責(zé)任，使安全生產(chǎn)在每個(gè)人身上都得到體現(xiàn)和保證。
四、著重查責(zé)任制的落實(shí)情況，查運(yùn)行和即將運(yùn)行的設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，查人的思想認(rèn)識(shí)和人的操作行為，對(duì)人身和財(cái)物有較大影響和威脅的隱患，必須整改后才能生產(chǎn)。
五、對(duì)事故責(zé)任者和負(fù)有直接管理責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)及現(xiàn)場(chǎng)管理人員按照“四不放過(guò)”的原則由集團(tuán)公司安全保衛(wèi)部會(huì)同有關(guān)部門進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
（五）無(wú)所謂心理
表現(xiàn)為尊章或違章心不在焉，滿不在乎。
a.是本人根本沒意識(shí)到危險(xiǎn)的存在，認(rèn)為章程是領(lǐng)導(dǎo)用來(lái)卡人的。
b.是對(duì)安全問(wèn)題談起來(lái)重要，干起來(lái)次要，比起來(lái)不要，不把安全規(guī)定放眼里。
c.認(rèn)為違章是必要的，不違章就干不成活。
事故案例：一起鋼絲繩夾手的重傷事故（無(wú)所謂心理）
2005年7月21日，某公司動(dòng)力分廠機(jī)修班在檢修吊車過(guò)程中，由于配合不當(dāng)，造成一職工被吊車鋼絲繩夾傷右手指的重傷事故。
【事故經(jīng)過(guò)】
7月21日14時(shí)，動(dòng)力廠機(jī)修班班長(zhǎng)李某安排機(jī)修工卜某、王某到動(dòng)力廠煤渣場(chǎng)維修斷裂的7號(hào)吊車升降鋼絲繩。煤場(chǎng)起重裝卸機(jī)械工黃某配合卜、王兩人工作。經(jīng)檢查確認(rèn)安全措施落實(shí)后，卜、王兩人開始維修。14時(shí)50分左右，卜、王兩人裝好鋼絲繩，隨后調(diào)節(jié)滾筒鋼絲繩排列和平衡桿。卜某站在吊車對(duì)面觀察，在黃某點(diǎn)動(dòng)吊車調(diào)節(jié)滾筒鋼絲繩排列和平衡桿的過(guò)程中，王某突然用手去調(diào)整鋼絲繩，被鋼絲繩夾中右手手指（包括小指、無(wú)名指、中指、食指），后被急送往醫(yī)院做手術(shù)，小指被截肢兩節(jié)致重傷。
【事故原因】
1.直接原因
王某違章作業(yè)戴手套，機(jī)器在運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，用手代替工具調(diào)整鋼絲繩。
2.間接原因
（1）卜某作為現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查，監(jiān)護(hù)不力；
（2）檢修作業(yè)過(guò)程參與人員聯(lián)系、協(xié)調(diào)、配合不到位；
（3）班組安全教育、培訓(xùn)不足。
【防范措施】
1.在安全技術(shù)整改措施方面，應(yīng)設(shè)置可以線控操作吊車的裝置，使人可以在地面上操作吊車，避免操作吊車時(shí)司機(jī)視線無(wú)法達(dá)到抓斗部分區(qū)域。
2.加強(qiáng)安全管理措施
（1）進(jìn)一步細(xì)化檢修作業(yè)的安全操作規(guī)程和檢修作業(yè)的安全技術(shù)防范措施。班組安排作業(yè)任務(wù)時(shí)，要嚴(yán)格落實(shí)安全措施。
（2）要落實(shí)好廠級(jí)、車間級(jí)、班組級(jí)等各級(jí)各類人員的崗位安全責(zé)任，各級(jí)各類人員要履行好自己的安全職責(zé)，做到“安全事事有人管，安全時(shí)時(shí)有人管”。
（3）加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)，使職工自覺遵守安全操作規(guī)程。
三是：安全場(chǎng)（氛圍）對(duì)個(gè)體的影響。任何違章行為者都不是孤立的一個(gè)人存在，都是與集體或班組緊密相聯(lián)的，這種外界因素對(duì)行為者的直接或間接的影響是巨大的。
下面具體分析一下安全場(chǎng)（氛圍）對(duì)違章者心理的影響。
（一）從眾心理
當(dāng)一個(gè)班組的班長(zhǎng)或技術(shù)負(fù)責(zé)人違章，或者看見大家以前都是這樣干的，沒有出現(xiàn)過(guò)問(wèn)題，自己這樣做也應(yīng)沒有問(wèn)題，于是大家就會(huì)對(duì)違章違紀(jì)習(xí)以為常，這樣就會(huì)對(duì)班組其他同志起到潛移默化的作用，即看見別人能違章違紀(jì)沒出事，自己常常也跟著別人違章違紀(jì)。
（二）盲從心理
企業(yè)的培訓(xùn)制度，一般都是徒弟與師傅簽定師徒合同，由于師傅帶徒弟過(guò)程中，將一些習(xí)慣性違章行為也傳授給徒弟，然而徒弟如果不加辯識(shí)，全盤接受，不僅成為習(xí)慣性違章行為的傳播者，同時(shí)極可能成為因違章造成事故的責(zé)任者或受害者。
（三）好奇心理
生產(chǎn)工作過(guò)程中，當(dāng)運(yùn)用一些新設(shè)備、新裝備等平日難得一見的情況時(shí)，出于好奇心理（嚴(yán)格講是一種求知欲望），作業(yè)人員往往會(huì)自己動(dòng)手實(shí)踐一番，由于行為者對(duì)設(shè)備情況不熟悉、不了解，在這種情況下，極容易發(fā)生意外事故。
（四）技術(shù)不熟練
對(duì)突如其來(lái)的異常情況，驚慌失措，甚至茫然；無(wú)法進(jìn)行應(yīng)急處理，難斷方向。
以上對(duì)違章人員的心理進(jìn)行了分析，我們認(rèn)為人員違章造成事故的主要原因是行為者的內(nèi)因，即違章者的主觀因素是決定性的。行為者之所以違章在于行為者過(guò)高的看重行為后果的價(jià)值，又過(guò)低的估計(jì)自己失敗的可能性，形成了行為風(fēng)險(xiǎn)估量的錯(cuò)誤，最后走上冒險(xiǎn)違章違紀(jì)的道路。但是每次違章違紀(jì)并不是必定會(huì)發(fā)生事故，這就給人造成一種錯(cuò)覺，好象事故是偶然的，違章違紀(jì)并沒什么危險(xiǎn)，出現(xiàn)事故主要是自己的運(yùn)氣不好，這種觀點(diǎn)在事故分析中常常聽到。其實(shí)不然，統(tǒng)計(jì)表明，對(duì)于事故不管有這樣那樣的客觀原因，實(shí)際上都直接或間接的與違章違紀(jì)相關(guān)，這就是違章違紀(jì)與事故的必然性及規(guī)律性聯(lián)系。
四是 ：物的不安全因素
前面著重對(duì)違章人員的行為動(dòng)機(jī)進(jìn)行了分析，然而在實(shí)際工作中，有部分是由于外界條件的影響或限制，導(dǎo)致直接誘發(fā)職工違章行為的發(fā)生。在此次調(diào)研過(guò)程中，職工對(duì)此反映特別強(qiáng)烈，作為管理技術(shù)人員不能忽視該影響因素對(duì)人員的影響作用。
（1）人機(jī)界面設(shè)計(jì)不合理
作業(yè)人員使用的工器具，由于人機(jī)界面設(shè)計(jì)不適應(yīng)操作安全、高效、方便、宜人等要求是引發(fā)人員違章操作的一個(gè)重要原因，在我國(guó)目前生產(chǎn)安全工器具的企業(yè)尚未全面實(shí)行產(chǎn)品安全質(zhì)量認(rèn)證制度，生產(chǎn)產(chǎn)品的企業(yè)對(duì)安全工器具人機(jī)界面是否適應(yīng)操作需要的考慮很少，職工在使用過(guò)程中感到別扭難受，導(dǎo)致職工不愿意佩帶或使用安全工器具。例如個(gè)別企業(yè)生產(chǎn)的安全帽，不具備透氣功能，在炎熱的氣候下，職工佩帶此類安全帽在野外露天作業(yè)時(shí)容易出現(xiàn)中暑現(xiàn)象。
（2）作業(yè)環(huán)境不適
作業(yè)環(huán)境不適應(yīng)工人操作也是引發(fā)違章違紀(jì)操作的一個(gè)重要原因，例如工作現(xiàn)場(chǎng)的噪音、高溫、高濕度、臭氣等使人難以忍受，導(dǎo)致工人急于避開那個(gè)環(huán)境。或者作業(yè)面空間過(guò)于窄小，難以按規(guī)程作業(yè)等。正是由于存在這些原因，一方面容易導(dǎo)致工作質(zhì)量無(wú)法保證，另一方面就易引發(fā)職工違章違紀(jì)冒險(xiǎn)作業(yè)等。對(duì)此管理技術(shù)人員應(yīng)根據(jù)具體實(shí)際，并按照科學(xué)性和合理性原則進(jìn)行制定具體施工措施和方案。
事故案例：業(yè)務(wù)不熟 有電當(dāng)沒電 違章作業(yè) 險(xiǎn)丟命一條（技術(shù)不熟練）
2001年5月24日9時(shí)50分，遼寧省某石化廠總變電所所長(zhǎng)劉某，在高壓配電間看到2號(hào)進(jìn)線主受柜里面有灰塵，于是就找來(lái)一把笤帚打掃，造成1Okv高壓電觸電事故。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送住市區(qū)醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生觀察診斷，右手腕內(nèi)側(cè)和手背、右肩胛外側(cè)(電流放電點(diǎn))三度燒傷，燒傷面積為3％。
【事故經(jīng)過(guò)】
5月24日8時(shí)40分，變電所所長(zhǎng)劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時(shí)發(fā)現(xiàn)，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時(shí)車間主管電氣的副主任于某也來(lái)到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當(dāng)寧某和于某檢查到高壓配電間后，發(fā)現(xiàn)2號(hào)主受柜直流控制線路部分損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統(tǒng)的正常運(yùn)行。接著寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會(huì)兒，他們聽到有輕微的電焊機(jī)似的響聲。當(dāng)寧某站起來(lái)抬頭看時(shí)，在2號(hào)進(jìn)線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門敞開，他判斷是劉某觸電了。寧某當(dāng)機(jī)立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒有聽到心臟的跳動(dòng)聲，寧某馬上做人工呼吸。這時(shí)于某已跑出門，去找救護(hù)車和衛(wèi)生所大夫。經(jīng)過(guò)十幾分鐘的現(xiàn)場(chǎng)搶救。劉某的心臟恢復(fù)了跳動(dòng)，神志很快清醒了。這時(shí)，聞?dòng)嵹s來(lái)的職工把劉某抬上了車，送到市區(qū)醫(yī)院救治。
后經(jīng)了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時(shí)，他看到2號(hào)進(jìn)線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來(lái)了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿著笤帚，剛一打掃，當(dāng)笤帚接近少油斷路器下部時(shí)就發(fā)生了觸電，不由自主地使右肩胛外側(cè)靠在柜子上。
【事故原因】
(1)劉某違章操作。劉某對(duì)高壓設(shè)備檢修的規(guī)章制度是清楚的，他本應(yīng)當(dāng)帶頭遵守這些規(guī)章制度，遵守電器安全作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，但是，劉某在沒有辦理任何作業(yè)票證和采取安全技術(shù)措施的情況下，擅自進(jìn)入高壓間打掃高壓設(shè)備衛(wèi)生，這是嚴(yán)重的違章操作，也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責(zé)任者。
(2)劉某對(duì)業(yè)務(wù)不熟。1992年，工廠竣工時(shí)，設(shè)計(jì)的雙路電源只施工了1號(hào)電源，2號(hào)電源的輸電線路沒架設(shè)，但是，總變電所卻是按雙路電源設(shè)計(jì)施工的。這樣，2號(hào)電源所帶的設(shè)備全由1號(hào)電源通過(guò)1號(hào)電源聯(lián)絡(luò)柜供電到2號(hào)電源聯(lián)絡(luò)柜，再供到其它設(shè)備上，其中有1條線從2號(hào)計(jì)量柜后邊連到2號(hào)主受柜內(nèi)少油斷路器的下部?？⒐ね懂a(chǎn)以來(lái)，2號(hào)電源的電壓互感器、主受柜、計(jì)量柜，一直未用，其高壓閘刀開關(guān)、少油斷路器全部打開，從未合過(guò)。劉某擔(dān)任變電所所長(zhǎng)工作已經(jīng)兩年多，由于他本人沒有認(rèn)真鉆研變電所技術(shù)業(yè)務(wù)，對(duì)本應(yīng)熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握(在總變電所的墻上有配電模擬盤，上面反映出觸電部位帶電)，反而被表面現(xiàn)象所迷惑，因此，把本來(lái)有電的2號(hào)進(jìn)線主受柜少油斷路器下部誤認(rèn)為沒有電，所以敢于大膽地、無(wú)所顧忌地去打掃灰塵。業(yè)務(wù)不熟是造成這次事故的主要原因。
(3)缺乏安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。5月21日，總變電所已經(jīng)按計(jì)劃停電一天進(jìn)行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時(shí)過(guò)3日，他又去高壓設(shè)備搞衛(wèi)生。按規(guī)定，要打掃，也要辦理相關(guān)的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來(lái)什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯(lián)系起來(lái)考慮，足見缺乏安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。
(4)車間和有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)，特別是車間主管領(lǐng)導(dǎo)和電氣主管部門的有關(guān)人員，由于工作不夠深入，缺乏嚴(yán)格的管理和必要的考核，對(duì)職工技術(shù)業(yè)務(wù)水平了解不夠全面，對(duì)職工進(jìn)行技術(shù)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和具體的工作指導(dǎo)不夠，是造成這起事故的重要原因。
【防范措施】
(1)認(rèn)真對(duì)待這次事故，認(rèn)真分析事故原因，從中吸取深刻教訓(xùn)。開展一次有關(guān)安全法律法規(guī)的教育，提高職工學(xué)習(xí)和執(zhí)行“操作規(guī)程”、“安全規(guī)程”的自覺性，杜絕違章行為，保證安全生產(chǎn)。
(2)在全廠開展一次電氣安全大檢查。特別是在電氣管理、電氣設(shè)施、電氣設(shè)備等方面，認(rèn)真查找隱患，并及時(shí)整改，杜絕此類觸電事故重復(fù)發(fā)生。
(3)加強(qiáng)職工隊(duì)伍建設(shè)，確實(shí)把懂業(yè)務(wù)、會(huì)管理、素質(zhì)高的職工提拔到負(fù)責(zé)崗位上來(lái)，帶動(dòng)和影響其他職工，使職工隊(duì)伍的整體素質(zhì)不斷提高，保證生產(chǎn)安全。
(4)要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到各級(jí)管理人員和職工安全責(zé)任明確落實(shí)，切實(shí)做到從上至下認(rèn)真管理，從下至上認(rèn)真負(fù)責(zé)，人人都有高度的政治責(zé)任心和工作事業(yè)心，保證安全生產(chǎn)的順利進(jìn)行。
事故案例：常德某機(jī)械廠觸電事故案
【事故經(jīng)過(guò)】
常德某機(jī)械廠違反電業(yè)安全工作規(guī)定，不切斷高壓電源，導(dǎo)致死亡2人，傷1人，直接經(jīng)濟(jì)損失2．7萬(wàn)余元的嚴(yán)重事故。該廠設(shè)備動(dòng)力科副科長(zhǎng)李某某、電工班長(zhǎng)劉某某的行為均觸犯《刑法》第114條之規(guī)定，構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。鑒于兩人犯罪情節(jié)輕微，認(rèn)罪態(tài)度較好，檢察機(jī)關(guān)依法對(duì)二人作免予起訴處理。
1988年5月18日上午，李某某帶領(lǐng)技術(shù)員鄧某某和劉某某到該廠高頻室檢修高頻感應(yīng)加熱設(shè)備。電工彭某某、張某某、劉某某也擅自進(jìn)入高頻室，李、劉未加制止，亦未作任何交代。李進(jìn)行常規(guī)檢查后，先后兩次組織對(duì)B5變壓器作付邊空載測(cè)量，未能找出故障所在，便懷疑檢測(cè)電表有問(wèn)題，又從儀表室借來(lái)一只新萬(wàn)用表繼續(xù)測(cè)試。9點(diǎn)40分，李與技術(shù)員鄧某某及電工彭、張擠在高頻控制屏后面觀察電表，劉某某負(fù)責(zé)在高頻控制屏前操作。載測(cè)試后，劉問(wèn)李：“怎么樣”?李答：“差不多了，沒有變化。”劉說(shuō)：“那我就上了”。李說(shuō)：“等一下”。幾秒鐘后，李說(shuō)：“好了”。劉誤以為是全部檢修完畢，就按了高壓電鈕。張某某發(fā)現(xiàn)萬(wàn)用表指針打蕩，鄧某某伸手去轉(zhuǎn)換萬(wàn)用表檔位開關(guān)，只見萬(wàn)用表火光一閃，鄧某某、彭某某被電擊倒，因傷勢(shì)過(guò)重，搶救無(wú)效，相繼死亡，張某某被電擊傷。
對(duì)臨時(shí)崗位陌生 違章操作損傷手指（技術(shù)不熟練）
【事故經(jīng)過(guò)】
2005年5月22日，某鋼鐵集團(tuán)選礦廠生產(chǎn)作業(yè)區(qū)，在豎爐區(qū)班前會(huì)上，主操作工張某臨時(shí)安排皮帶崗位工頂替豎爐焙燒崗位工，調(diào)用一工人李某頂替皮帶崗位工。李某在皮帶卸料小車裝完一個(gè)漏斗向另一漏斗運(yùn)行過(guò)程中，從小車操作箱下鉆行時(shí)，下意識(shí)將左手扶在小車軌道上，結(jié)果被運(yùn)行的卸料小車輪壓傷。經(jīng)醫(yī)院治療，將左手食指1節(jié)、中指2節(jié)截肢。
【事故原因】
?。?）選礦廠《安全通用規(guī)程》明確規(guī)定：“設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)嚴(yán)禁接近轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)械部位。”工人李某對(duì)轉(zhuǎn)動(dòng)的卸料小車危害因素認(rèn)識(shí)不足，個(gè)人安全防護(hù)意識(shí)淡薄，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境確認(rèn)不夠，擅自鉆越小車操作箱，是事故的直接原因。
?。?）因豎爐焙燒崗位一名職工生病，豎爐區(qū)域主操工張某將皮帶崗位工調(diào)至豎爐焙燒崗位，李某臨時(shí)頂替到皮帶崗位。李某上崗之前在區(qū)域內(nèi)進(jìn)行了口頭安全交底，但是李某對(duì)皮帶運(yùn)行小車的具體作業(yè)環(huán)境及運(yùn)行設(shè)備陌生，主操工張某對(duì)臨時(shí)性調(diào)崗人員的安全教育不夠、危害因素認(rèn)識(shí)不足，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)指導(dǎo)、檢查、控制不力，是事故發(fā)生的另一個(gè)原因。
【防范措施】
（1）針對(duì)此次事故，強(qiáng)化作業(yè)區(qū)安全管理，查找作業(yè)區(qū)管理方面存在的漏洞，制定完善的管理措施，在臨時(shí)安排崗位作業(yè)人員時(shí)，要進(jìn)行明確的安全交底工作，明確崗位危害因素并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境、建筑設(shè)施、設(shè)備狀況的安全確認(rèn)交底，做好記錄。
?。?）在全廠范圍內(nèi)，各級(jí)管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《職業(yè)健康安全體系》文件，掌握相關(guān)的規(guī)章制度，了解所管轄范圍的崗位安全操作規(guī)程、危害因素以及有關(guān)文件。作業(yè)區(qū)重點(diǎn)組織職工對(duì)危險(xiǎn)辨識(shí)及控制措施加強(qiáng)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步對(duì)作業(yè)所涉及到的人、環(huán)境、物可能對(duì)人體造成的傷害進(jìn)行深化辨識(shí)，制定相應(yīng)防范措施，保證作業(yè)過(guò)程的安全。
?。?）認(rèn)真開展作業(yè)區(qū)自檢自查工作，嚴(yán)查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患及違章行為，加強(qiáng)職工安全教育和安全隱患的檢查考核力度，提高員工的安全素質(zhì)
事故案例：一心二用 電動(dòng)葫蘆斷手指
【事故經(jīng)過(guò)】
1990年3月24日，四川某鋁廠產(chǎn)品庫(kù)房電動(dòng)葫蘆檢修之后在輥筒上纏繞鋼絲繩，檢修工用左手（戴著線手套）拉緊松散的鋼絲繩，用右手（也戴著線手套）拿著按鈕盤點(diǎn)動(dòng)按鈕，企圖將鋼絲繩纏緊在輥筒上。但是，輥筒轉(zhuǎn)動(dòng)后操作按鈕停不了電，以致檢修工的左手離輥筒很近時(shí)未能及時(shí)將手脫開而被絞進(jìn)輥筒上的鋼絲繩間，造成4個(gè)指頭壓斷，直到別人將電源閘刀拉下、反轉(zhuǎn)輥筒，才將受傷的手取了出來(lái)。
【事故原因】
（1）檢修工一心二用，操作失當(dāng)。他一個(gè)人用左手纏繞鋼絲繩，另一只手既要抓住按鈕盤又要操作該盤上的電動(dòng)按鈕，用力方向不準(zhǔn)確，使按鈕歪斜卡住、停不了車，心理一慌亂，顧此失彼，忘卻將左手脫開，是造成左手?jǐn)嘀甘鹿实闹饕颉?/p>
（2）錯(cuò)誤地戴手套操作，導(dǎo)致右手點(diǎn)動(dòng)按鈕失衡，左手感觸遲鈍，及至感觸到了，手又難于及時(shí)抽出。
（3）檢修工風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，該檢修工是老師傅了，多次習(xí)慣性地錯(cuò)誤操作，無(wú)人制止、教育，自認(rèn)為很有經(jīng)驗(yàn)；檢修操作規(guī)程也沒有相關(guān)的明確規(guī)定。
【防范措施】
（1）對(duì)電動(dòng)葫蘆按鈕盤必須一人雙手操作，即一手持盤，一手點(diǎn)按鈕；不得戴手套。
（2）檢修中纏緊鋼絲繩的操作必須由兩人共同進(jìn)行，一人纏繞鋼絲繩，一人操作按鈕；而且要分工明確，配合默契、協(xié)調(diào)；兩人都不得戴手套。在電源刀閘開關(guān)處還要有人值護(hù)，以防備萬(wàn)一按鈕失靈時(shí)拉下刀閘開關(guān)。
（3）在操作規(guī)程中明確補(bǔ)充上述內(nèi)容，使得工人“有章可循”。
（4）加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；對(duì)老師傅也要“一視同仁”，而且尤其要在他們中間開展反習(xí)慣性違章的教育。生產(chǎn)實(shí)踐中，“老人”容易犯習(xí)慣性違章，需要苦口婆心地反復(fù)講違章與事故的關(guān)系，提高其安全文化水平，消除僥幸心理，珍惜生命，珍惜健康，遵章守紀(jì)，不怕麻煩。
事故案例：卸酸不穿戴防護(hù)用品 遇險(xiǎn)受傷
【事故經(jīng)過(guò)】
2000年夏，安徽省某鐵路貨運(yùn)場(chǎng)，3名裝卸工卸危險(xiǎn)化學(xué)品硫酸。按正常程序，他們先將槽車的上出料管與輸送管法蘭連接好，對(duì)槽內(nèi)加壓。當(dāng)壓力達(dá)到要求后硫酸仍沒流出，隨后采取放氣減壓打開槽口大蓋，進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)槽內(nèi)出料管堵塞。于是3人將法蘭拆開，用鋼管插入出料管進(jìn)行疏通。當(dāng)出料管被搗通時(shí)管內(nèi)噴出白色泡沫狀液體，高達(dá)3米多，濺到站在槽上的3人身上和面部。由于3人均沒戴防護(hù)面罩，當(dāng)時(shí)3人眼前一片漆黑，眼睛疼痛難忍，經(jīng)用水清洗后送往醫(yī)院，檢查為堿傷害。經(jīng)半年多的治療，3人視力均低于0．2不等，且淚腺受損。
【事故原因】
經(jīng)調(diào)查了解，該硫酸槽之前用于盛裝液堿，此次裝硫酸前經(jīng)過(guò)清洗。分析認(rèn)為，該槽上出料管沒有清洗到位，附著干枯的液堿堵塞在出料管下部，當(dāng)被疏通后由于硫酸壓力作用，使堿、反應(yīng)鹽水、酸等先后噴出。
此事故一方面原因是槽車清洗不到位，另一方面原因是卸酸工未按規(guī)定穿戴防護(hù)面罩。遇此險(xiǎn)情，得不到防護(hù)。
【防范措施】
事故發(fā)生后，貨場(chǎng)組織有關(guān)部門進(jìn)行了調(diào)查、分析，落實(shí)傷員的治療，分清了責(zé)任，并對(duì)員工進(jìn)行教育，開展安全宣傳活動(dòng)。
事故案例：一起嚴(yán)重硫化氫中毒事故的分析
1999年1月東莞市一造紙廠發(fā)生一起因工人嚴(yán)重違反操作規(guī)程和缺乏救助常識(shí)而導(dǎo)致10人中毒，其中4人死亡的重大傷害事故。
【事故經(jīng)過(guò)】
按照慣例，工人于早上7點(diǎn)停機(jī)，并經(jīng)過(guò)往漿渣池中灌水、排水的工序后，8點(diǎn)左右有2名工人下池清掃漿池，當(dāng)即暈倒在池中。在場(chǎng)工人在沒有通知廠領(lǐng)導(dǎo)的情況下，擅自下池救人，先后有6人因救人相繼暈倒在池中，另有2人在救人過(guò)程中突感不適被人救出。至此，已有10人中毒。廠領(lǐng)導(dǎo)趕到后，立即組織搶救，經(jīng)往池中灌氧、用風(fēng)扇往池中送風(fēng)后，方將中毒者全部用繩子拉出池來(lái)。由于本次中毒發(fā)生快，中毒深，病情嚴(yán)重，10例病人在送往醫(yī)院后，已有6例心跳和呼吸停止，雖經(jīng)多方努力搶救，至當(dāng)日下午4時(shí)20分，已有4人死亡。
【事故原因】
2.1 中毒現(xiàn)場(chǎng)有害氣體的測(cè)試及中毒化學(xué)物質(zhì)的鑒定 漿池外型似一倒扣的半球狀體，頂部有一40 cm×60 cm洞口，工人利用竹梯從洞口進(jìn)出清洗漿池。走近洞口，就聞到一股較濃的臭味，事故發(fā)生后，在洞口處用快速檢測(cè)管對(duì)洞口內(nèi)10厘米處的氣體進(jìn)行檢測(cè)：硫化氫(H2 S)55 mg.m-3(國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)為10 mg.m-3)，一氧化碳、氯氣和氯化氫未檢出，可以推斷，在實(shí)行向池中通風(fēng)、送氧之前，其濃度一定更高。根據(jù)中毒病人的發(fā)病及臨床特征，將本次中毒診斷為急性重度硫化氫中毒。
2.2 漿池硫化氫產(chǎn)生的原因 造紙的過(guò)程中，使用大量的含硫化學(xué)物質(zhì)，通常的情況下，由硫化氫引起的職業(yè)危害多發(fā)生在蒸煮、制漿和洗滌漂白過(guò)程中。如果含硫的廢渣、廢水長(zhǎng)時(shí)間存放在漿池中，再加上含硫有機(jī)物的腐敗，就會(huì)釋放出大量的硫化氫氣體，由于比重較大(1.19)而沉積于漿池的底部。
2.3 工人嚴(yán)重違反操作規(guī)程 硫化氫是劇毒的窒息性氣體，在沒有良好通風(fēng)和個(gè)人防護(hù)的情況下，是絕對(duì)不能進(jìn)入高濃度硫化氫環(huán)境工作的。但本次清洗漿池前，水僅灌注了四分之一，且工人在沒對(duì)池內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)處理的情況下就下池清洗，隨后一連串的救人更是在沒有任何通風(fēng)和防護(hù)的情況下進(jìn)行的。
2.4 缺乏安全及應(yīng)急措施 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)用于鼓風(fēng)的排污口處卻沒有鼓風(fēng)機(jī)，連電源插座都找不到；清洗漿渣池沒有任何的個(gè)人防護(hù)用具如防毒面具，甚至連一根救助的繩子都沒有，更沒有發(fā)生事故時(shí)的搶救設(shè)備。
2.5 缺乏勞動(dòng)安全衛(wèi)生意識(shí)、管理混亂 事故發(fā)生后，當(dāng)我們要求廠方提供有關(guān)安全規(guī)章制度時(shí)，廠方雖說(shuō)有，但無(wú)論如何卻找不到，不知放到哪里。如果廠里有安全監(jiān)督員，并負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)安全程序進(jìn)行監(jiān)督，便能做到及早發(fā)現(xiàn)、及早預(yù)防，這起事故就完全可以避免了。
2.6 缺乏必要的防毒急救安全知識(shí)教育 本次中毒的10位工人，在該廠工作1～5年，卻從未進(jìn)行過(guò)有關(guān)的安全衛(wèi)生培訓(xùn)和教育，不知道制漿過(guò)程中存在哪些對(duì)人體有害的化學(xué)物質(zhì)、對(duì)人體能造成哪些傷害，也不知預(yù)防措施，更不知發(fā)生緊急情況如何救治
二、從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”的角度分析
事故看上去是在某個(gè)瞬間發(fā)生的，但瞬間發(fā)生的事件不是孤立的，是一連串互為因果的事件相繼發(fā)生的結(jié)果，請(qǐng)注意“相繼”二字。人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果；事故的發(fā)生是由于人的不安全行為或者物的不安全狀態(tài)產(chǎn)生的；人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的；人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。美國(guó)工程師海因里希(Heinrich)根據(jù)這些提出了事故因果連鎖論。
根據(jù)這一理論，傳統(tǒng)、社會(huì)環(huán)境在很多情況下不是某一個(gè)企業(yè)、個(gè)人所能控制的，而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)卻是可以盡力避免的，消除了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，事故就不會(huì)發(fā)生，更不會(huì)出現(xiàn)人身傷害和經(jīng)濟(jì)損失。
海因里希拋出事故因果連鎖論已經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)了，許多專家沿著事故原因相互作用這一方向繼續(xù)前進(jìn)，于是，誕生了一個(gè)圓盤漏洞理論。這個(gè)理論很像中國(guó)古代的五行學(xué)說(shuō)，認(rèn)為世界無(wú)外乎金、木、水火、土，造成事故的因素也有五個(gè)，哪個(gè)事故都逃不過(guò)人、機(jī)、料、法、環(huán)這個(gè)“五行輪”。“人”指的是所有的設(shè)備都是由人來(lái)操作的；“機(jī)”是機(jī)械設(shè)備；“料”是所用的材料、燃料；“法”是生產(chǎn)運(yùn)行和維修的方法和必須遵守的法則；“環(huán)”是環(huán)境。這五個(gè)因素穿在一根軸上，但又按照自己的規(guī)律在各自的圓盤上運(yùn)行，每個(gè)圓盤上都已經(jīng)存在或者正在出現(xiàn)不同的漏洞。不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，當(dāng)這束光源能夠穿透所有五個(gè)圓盤時(shí)，事故就發(fā)生了。
我們可以把人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)“圓盤”拆開了看。
人：指人為個(gè)體因素，如人的技能生疏，經(jīng)驗(yàn)不足，文化水平低，責(zé)任心差，應(yīng)變能力不夠，培訓(xùn)不到位，規(guī)程不熟悉，麻痹大意，管理混亂及其他人為因素。
機(jī)：指設(shè)備、器材不能滿足條件，如設(shè)計(jì)有缺陷、維護(hù)操作不便等。
料：指材料本身質(zhì)量有問(wèn)題。
法：指安全管理的法律規(guī)章，比如操作規(guī)程不健全，對(duì)技術(shù)手冊(cè)、標(biāo)準(zhǔn)的制定和理解存在偏差。
環(huán)：指環(huán)境因素，包括維護(hù)環(huán)境和使用環(huán)境，包括物理環(huán)境和化學(xué)環(huán)境。物理環(huán)境因素有溫度、濕度、光照、噪聲、振動(dòng)、輻射、電磁波等;化學(xué)環(huán)境因素有粉塵、氣體、熏煙、蒸汽、霧滴等。
五個(gè)“圓盤”，各自都可能出現(xiàn)漏洞，舉不勝舉。用成語(yǔ)形容，可謂是“漏洞百出”，“險(xiǎn)象環(huán)生”。我很佩服我們古老的民族，能造出這樣的成語(yǔ)，一定早就領(lǐng)悟了圓盤漏洞理論。
“人、機(jī)、料、法、環(huán)”的提法來(lái)自于管理工程學(xué)，是現(xiàn)場(chǎng)管理的五要素，質(zhì)量管理學(xué)將它作為主要研究?jī)?nèi)容，強(qiáng)調(diào)從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”諸方面控制工序質(zhì)量。按照質(zhì)量管理學(xué)的觀點(diǎn)，產(chǎn)品質(zhì)量是由工序質(zhì)量來(lái)實(shí)現(xiàn)的，工序質(zhì)量又是由工作質(zhì)量來(lái)保證的。工作質(zhì)量來(lái)源于企業(yè)各部門、各單位、各崗位的生產(chǎn)操作、技術(shù)工作和組織協(xié)調(diào)，起關(guān)鍵作用的是責(zé)任意識(shí)、業(yè)務(wù)水平等人為因素。“人、機(jī)、料、法、環(huán)”作為圓盤漏洞的方式被安全管理理論借用，基本的原理應(yīng)該是一樣的。
講一個(gè)生活中的例子。我孩子在距離我家3公里的地方上幼兒園，每天上班時(shí)我都要騎車送他。有天早晨，我們起床晚了，眼看要遲到了。我將孩子往車后座上一放，跨上自行車，喊了聲“坐好，抱緊我，小心別掉下來(lái)”，然后一路狂奔。不料，路面出現(xiàn)一個(gè)小坑，剎車已經(jīng)來(lái)不及了。“說(shuō)時(shí)遲，那時(shí)快”，我邊捏車閘，邊歪車把，好歹拐過(guò)了小坑。我還來(lái)不及慶幸，就感到車身“嘎噔”震動(dòng)了一下，聽到孩子在后座上一聲慘叫?；仡^一看，孩子的腳后跟被夾進(jìn)了后輪輻條與支架的空當(dāng)處，皮涼鞋也被夾掉了。把腳拽出來(lái)時(shí)，鮮血已滲出了襪子……。
按照“人、機(jī)、料、法、環(huán)”的“圓盤漏洞”理論分析這起自行車傷害事故：“人”——我為了趕時(shí)間，違規(guī)作業(yè)，超速行駛；“機(jī)”——自行車本身有問(wèn)題，支架和輻條之間沒有塑料隔離網(wǎng)；“料”——孩子穿的涼鞋材質(zhì)有問(wèn)題，不是長(zhǎng)統(tǒng)靴，硬度不夠；“法”——我在前方遇到障礙后，采取的方法有問(wèn)題，擺車把也擺動(dòng)了車架，致使孩子的腳甩蕩進(jìn)了危險(xiǎn)區(qū)；“環(huán)”——路況環(huán)境有問(wèn)題，小坑是直接原因。無(wú)論是父親看到兒子受傷的心痛自責(zé)，還是孩子母親做出的事故調(diào)查結(jié)論，除了“人、機(jī)、料、法、環(huán)”中的人沒有盡到責(zé)任外，其他都是托辭，都是借口，不是理由。人盡到了責(zé)任，其他四個(gè)環(huán)節(jié)都可以解決。
盡管圓盤漏洞理論比事故因果連鎖的鏈條豐富了，但是，它仍然是在海因里希設(shè)定的領(lǐng)域內(nèi)，對(duì)準(zhǔn)了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)這兩個(gè)導(dǎo)致意外傷害事故的罪魁禍?zhǔn)?。根?jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，隨著安全科技的進(jìn)步和投入的增加，物的不安全狀態(tài)造成的事故大幅下降。進(jìn)入21世紀(jì)，由于人的不安全行為導(dǎo)致的事故大約占事故總數(shù)的88%~90%。人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)圓盤，人永遠(yuǎn)是第一位的。人人盡到了責(zé)任，圓盤就不會(huì)出現(xiàn)漏洞，就不會(huì)透光，就不會(huì)出現(xiàn)事故。
如果責(zé)任缺失，哪一個(gè)圓盤的某個(gè)局部都可能出現(xiàn)漏洞，都會(huì)引發(fā)我們不愿意看到的后果。
國(guó)際勞工組織(ILO)的最新報(bào)告顯示，事故的發(fā)生一天也沒有停止過(guò)。全世界每年因公死亡人數(shù)達(dá)到200多萬(wàn)人，是每年全球戰(zhàn)爭(zhēng)死亡人數(shù)的3倍。平均每7秒鐘死1人，每分鐘死8人，每小時(shí)死500多人，每天死6000多人。
事故經(jīng)濟(jì)損失占企業(yè)成本的比例，各工業(yè)國(guó)最低的為3%，最高的達(dá)到8%以上，甚至超過(guò)很多行業(yè)的平均利潤(rùn)率。英國(guó)安全衛(wèi)生執(zhí)行委員會(huì)(HSE)的研究報(bào)告顯示，工廠傷害、職業(yè)病和非傷害性意外事故所造成的損失，約占英國(guó)企業(yè)獲利的5%~10%。全美安全理事會(huì)(NSC)的一項(xiàng)調(diào)查表明：企業(yè)在安全管理上每1美元的投資，平均可減少8.5美元的事故成本。我國(guó)企業(yè)界一年發(fā)生70多萬(wàn)起事故，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)到2500億元。
法國(guó)拉法基鋁酸鹽(中國(guó))有限公司，他們把所有不能上班的 “工作日損失”都叫事故。一名女員工去北京辦事，由于穿的是高跟鞋，下樓梯時(shí)崴了腳，一個(gè)星期不能上班。這件不起眼的小事，卻引起了拉法基公司的高度重視，在全公司開展了一次“高跟鞋危害”的宣傳。拉法基一貫的做法是千方百計(jì)去找事故，再在公司里“大肆”宣傳，不斷地增強(qiáng)員工的危機(jī)意識(shí)，消除因長(zhǎng)期不出事故而可能產(chǎn)生的麻痹思想。
在拉法基公司，“高跟鞋崴腳”也叫安全事故。
有一道推理題，叫“荷花塘之謎”：如果池塘中有一朵荷花，每天的面積擴(kuò)大一倍，30天后就會(huì)占滿整個(gè)池塘。那么，第28天的時(shí)候，荷塘里會(huì)有多大面積的荷花?解這道推理題，需要一點(diǎn)數(shù)學(xué)知識(shí)。根據(jù)計(jì)算結(jié)果：1/4面積擴(kuò)大到占滿整個(gè)池塘的水面需要兩天，也就是說(shuō)，第28天荷塘里會(huì)有1/4面積的荷花。
“荷花塘之謎”的“第28天的荷花塘”現(xiàn)象說(shuō)明了因果之間的一種時(shí)滯關(guān)系——原因和結(jié)果之間的時(shí)間延遲。如果不加制止，從一到二、從二到四的倍增，就有如只要池塘里有一朵荷花，就意味著一定會(huì)有荷花占滿荷塘的一天。不要看嘩啦啦長(zhǎng)了那么多，好像是一時(shí)之功，其實(shí)，第28天的1/4面積荷花，是前28天累積的結(jié)果。安全生產(chǎn)問(wèn)題就是長(zhǎng)期積累的結(jié)果。最近幾年，迫于能源緊缺的巨大壓力，煤電油運(yùn)繃得過(guò)緊，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式粗放，行業(yè)管理弱化，安全欠賬太多，致使安全形勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)峻。
時(shí)間會(huì)證明一切，長(zhǎng)期累積的結(jié)果造成“第28天的荷花塘”可以理解，最好不要發(fā)展到第29天的局面;第29天的情形還不是最可怕的，最可怕的是發(fā)展到第30天那種無(wú)法收拾的結(jié)果。目前，企業(yè)安全主體責(zé)任不到位，管理松弛，違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律問(wèn)題嚴(yán)重，安全隱患大量存在。你說(shuō)局面會(huì)滑向第29天嗎?
我孩子小的時(shí)候?qū)?dòng)畫片《變形金剛》很熱衷，每天晚上準(zhǔn)時(shí)出現(xiàn)在電視機(jī)前。憨厚莽撞的鋼索，語(yǔ)音奇特功能多樣的聲波，可愛卻弱小的大黃蜂，還未成熟的紅蜘蛛，狂妄強(qiáng)悍的威震天，還有大哥擎天柱……一有事件發(fā)生，擎天柱就命令:“汽車人,變形出發(fā)!”立刻，一個(gè)個(gè)汽車人迅即“咔咔”地變成汽車飛速駛往出事地點(diǎn)。他們個(gè)個(gè)非常英勇，遇有強(qiáng)敵，難以戰(zhàn)勝，就再次變形成為“合體”戰(zhàn)士，身體重合在一起，成為力量強(qiáng)大的超人，每戰(zhàn)必克，戰(zhàn)無(wú)不勝。“變形——組合”成為孩子們玩耍時(shí)的口號(hào)。
作為“責(zé)任主體”的企業(yè)，也要能夠調(diào)動(dòng)企業(yè)內(nèi)部各個(gè)方面的力量，配置所需要的各種資源，變成“責(zé)任合體”。企業(yè)內(nèi)部像變形金剛一樣，各個(gè)分支機(jī)構(gòu)，各個(gè)分散的崗位，以責(zé)任作為黏合劑，經(jīng)過(guò)變形、組合完成之后的企業(yè)，才能成為安全責(zé)任的載體。我之所以用“責(zé)任合體”這個(gè)詞，是因?yàn)槠髽I(yè)內(nèi)部各個(gè)部分既是一個(gè)個(gè)責(zé)任體，又不是獨(dú)立地承擔(dān)責(zé)任，各個(gè)部分相互支撐聯(lián)合成一個(gè)有機(jī)的整體，共同承擔(dān)安全責(zé)任，這才叫“責(zé)任合體”。
夏天天熱，一只烏鴉坐在樹上。樹葉擋住了太陽(yáng)，它無(wú)所事事地悠閑地納涼。一只小兔子看見烏鴉，就問(wèn)：我能像你一樣整天坐在那里，涼涼快快，什么事也不干嗎?烏鴉答道：地上樹陰里也很涼快，你為什么不像我這樣坐著呢?于是，兔子來(lái)到樹陰里，收起了前爪，像烏鴉一樣坐著休息。突然，一只狼出現(xiàn)了，猛地?fù)湎蛲米硬阉缘袅恕?/p>
這個(gè)故事的寓意是，怎么做(坐)無(wú)所謂，關(guān)鍵是必須做(坐)得安全，這是職業(yè)生涯中最關(guān)鍵的一條
三、一切事故皆可預(yù)防
兩千年前的荀子說(shuō)：“一曰防，二曰救，三曰戒。先其未然謂之防，發(fā)而止之謂之救，行而責(zé)之謂之戒。防為上，救次之，戒為下。”上學(xué)時(shí)讀這段話并沒有多想，現(xiàn)在我明白了，對(duì)付事故保障安全，可以借助古老的中國(guó)智慧。因?yàn)?，荀子說(shuō)了三種辦法，第一種辦法是在事情沒有發(fā)生之前就預(yù)設(shè)警戒，防患于未然，這叫預(yù)防;第二種辦法是在事情或者征兆剛出現(xiàn)就及時(shí)采取措施加以制止，防微杜漸，防止事態(tài)擴(kuò)大，這叫補(bǔ)救;第三種辦法是在事情發(fā)生后再行責(zé)罰教育，這叫懲戒。荀子列出了三種方法后認(rèn)為，預(yù)防為上策，補(bǔ)救是中策，懲戒是下策。
有位客人去拜訪一家主人，他見那家人的廚房里煙囪做得很直，一燒飯就直冒火星，而灶門旁邊還堆了許多柴草。這個(gè)客人看到這種情況，就勸主人把煙囪改成彎曲的，把柴草搬得離灶遠(yuǎn)一些，這樣不容易引起火災(zāi)。主人聽了，卻當(dāng)作耳邊風(fēng)。不久，這家人果然失火了，幸虧鄰居們趕來(lái)?yè)尵?，才把火撲滅。事后，主人設(shè)宴酬謝救火的鄰居，凡是那些被燒得焦頭爛額的人都請(qǐng)入上席坐，其他救火的人也都按照功勞大小排定座次。于是有人對(duì)主人說(shuō)：“如果你早聽那個(gè)客人的話，就不用備辦酒席，更不會(huì)發(fā)生這場(chǎng)火災(zāi)。今天你按功勞大小來(lái)請(qǐng)客酬謝大家，光把燒得焦頭爛額的人當(dāng)作上等客人，而那個(gè)勸你改造煙囪、搬走柴草的人卻沒有得到你的什么好處，這是什么緣故呢?”主人聽后恍然大悟，趕緊把那個(gè)人請(qǐng)來(lái)，敬為上賓。
《漢書》中“曲突徙薪”的故事告訴我們，安全管理就應(yīng)該把功夫花在預(yù)防事故發(fā)生方面。那么，這又牽涉到對(duì)安全的認(rèn)識(shí)，對(duì)事故該不該宿命式的等待，就是該不該認(rèn)命，該不該被動(dòng)接受，消極等待?問(wèn)題關(guān)鍵的一點(diǎn)是，事故是不是能夠預(yù)防?
平時(shí)做培訓(xùn)，我不愿講那些誰(shuí)也聽不太懂的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，但是在這里，我還是得談?wù)劺碚摗?/p>
安全管理的對(duì)象是風(fēng)險(xiǎn)，管理的結(jié)果要么是安全，要么是事故。我們說(shuō)“安全的規(guī)律”，確切地說(shuō)，就是事故發(fā)生的規(guī)律，就是事故是怎么發(fā)生的。世間的事都有個(gè)前因后果，事故這個(gè)結(jié)果也有原因，原因就在于事故相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)，就是說(shuō)，事故是一系列事件發(fā)生的后果。這些事件是一系列的，一件接一件發(fā)生的，就是“一連串的事件”。所以，安全管理上就有了“事故鏈”原理。事故讓人們看到了一個(gè)鎖鏈：初始原因→間接原因→直接原因→事故→傷害。這是一個(gè)鏈條，傳統(tǒng)、社會(huì)環(huán)境、人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)、人的失誤、事故傷害;又像一張張多米諾骨牌，一旦第一張倒下，就會(huì)導(dǎo)致第二張、第三張直至第五張骨牌倒下，最終導(dǎo)致事故發(fā)生，出現(xiàn)相應(yīng)的損失。按照“事故鏈”原理的解釋，事故是因?yàn)槟承﹤€(gè)環(huán)節(jié)在連續(xù)的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了缺陷，這些不止一個(gè)的缺陷構(gòu)成了整個(gè)安全體系的失效，釀成大禍。
“事故鏈”很有價(jià)值，任何人了解到“事故鏈”以后，都會(huì)得出結(jié)論：事故是可以預(yù)防的。只要這一系列和一連串事件中有一件不發(fā)生，事故就會(huì)戛然而止，不會(huì)發(fā)生。要想打破連鎖反應(yīng)，就要從中間抽取任意一張骨牌，形成豁口，就能避免后面的骨牌倒下。這是我以前陪孩子玩骨牌游戲時(shí)小孩子的做法，我們成年人應(yīng)該比孩子更有經(jīng)驗(yàn)。制止一連串事件中的任何一個(gè)事件的發(fā)生，而不僅僅是最后一個(gè)導(dǎo)致事故的行為，就能截?cái)?ldquo;事故鏈”。
2003年底，重慶開縣“12.23”特別重大井噴失控事故，奪去了243條人命，震驚全國(guó)。事故發(fā)生后，從政府主管部門的調(diào)查報(bào)告中，讓人不由得一再感嘆——
如果長(zhǎng)時(shí)間停機(jī)檢修后，沒有卸下鉆具中防止井噴的回壓閥，事故就不會(huì)發(fā)生;
即使卸下鉆具中防止井噴的回壓閥，如果起鉆前按規(guī)定的足夠時(shí)間循環(huán)泥漿，將井下氣體和巖石鉆屑全部排出，事故就不會(huì)發(fā)生;
即使循環(huán)時(shí)間不夠，如果起鉆過(guò)程中按規(guī)定灌注了泥漿，悲劇也不會(huì)發(fā)生;
即使沒有按規(guī)定灌注泥漿，如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流征兆，悲劇還不會(huì)發(fā)生；
即使沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流征兆，如果能夠及時(shí)在放噴管點(diǎn)火，將高濃度硫化氫天然氣焚燒處理，也不會(huì)導(dǎo)致人員中毒傷亡的事故發(fā)生。
面對(duì)一個(gè)個(gè)事故，我總是忍不住感嘆，太多太多的“如果”，太多太多的“即使……如果……也不會(huì)發(fā)生……”。我發(fā)現(xiàn)，這些是每一個(gè)事故的共同特征。事故不僅僅是可以預(yù)防的，而且所有事故都是可以避免的。
用杜邦公司的話說(shuō)，“從科學(xué)出發(fā)，一切事故均可避免。”
杜邦是世界500強(qiáng)企業(yè)中歷史最悠久的企業(yè)，已經(jīng)有了200多年的高壽。杜邦CEO賀利得總結(jié)企業(yè)基業(yè)常青的核心原因，是永不動(dòng)搖的4個(gè)承諾：安全、職業(yè)道德、環(huán)保與健康、對(duì)人的尊重。在企業(yè)界提起“杜邦”，人們就會(huì)想到“安全”；各大公司制定安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，杜邦是最好的參照物，甚至許多航空公司都在引進(jìn)杜邦的管理系統(tǒng)。“9.11”后，就連美國(guó)政府也在向杜邦咨詢安全管理問(wèn)題。
我們要知道，杜邦公司可是靠生產(chǎn)黑火藥起家的。一開始時(shí)，杜邦也是時(shí)有事故發(fā)生，之所以沒有倒閉關(guān)門，是因?yàn)槟菚r(shí)正處于大規(guī)模建設(shè)中的美國(guó)，需要大量高質(zhì)量的黑火藥，而杜邦公司的產(chǎn)品正好滿足了這個(gè)要求。但從這些事故中，杜邦公司的決策者們卻認(rèn)識(shí)到安全檢查的重要性，他們?cè)谥匾暜a(chǎn)品質(zhì)量的同時(shí)，開始注重員工的安全。20世紀(jì)40年代，該公司提出了“所有事故都是可以防止的”理念，而提出這個(gè)理念的基礎(chǔ)，就是這個(gè)公司從1912年開始的安全數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作。大量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，所有的事故分析，都支持了這個(gè)結(jié)論。因此，杜邦公司把所有的安全目標(biāo)都定為零，包括零傷害、零職業(yè)病和零事故。他們有嚴(yán)密的安全原則和必勝的安全信念，盡力斬?cái)?ldquo;事故鏈”的每一個(gè)環(huán)節(jié)，達(dá)到工作時(shí)比在家里還要安全十倍的理想境界。所以，最近的半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，杜邦公司超過(guò)60%的工廠實(shí)現(xiàn)了“0”傷害率，在中國(guó)的27家獨(dú)資及合資企業(yè)和3個(gè)分公司在安全生產(chǎn)方面全部實(shí)現(xiàn)了傷害率為“0”的目標(biāo)。
杜邦公司的示范作用遍及世界上各個(gè)著名公司。他們不僅接受“所有事故都可以避免”理論，而且在實(shí)踐中努力實(shí)踐。
近幾年多次排在世界500強(qiáng)企業(yè)第一位的沃爾瑪，每個(gè)商場(chǎng)人來(lái)人往，川流不息。他們未雨綢繆，未火先防，新店建設(shè)中消防安全總投入都超過(guò)500萬(wàn)元，硬件配置相當(dāng)過(guò)硬。他們專門使用一種消防通道控制鎖,這種鎖易出難進(jìn)，一有險(xiǎn)情，只需輕輕一推鎖把，就可以打開安全門跑出商場(chǎng)。他們的預(yù)防工作還走出了商場(chǎng)，面向供應(yīng)商傳播預(yù)防理念。2005年12月1日，沃爾瑪ES部門進(jìn)行了第一輪針對(duì)供應(yīng)商的健康安全環(huán)保知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)課程，用一個(gè)月時(shí)間，培訓(xùn)在中國(guó)現(xiàn)有的5000多家供應(yīng)商。
《財(cái)富》2005年度全球最大500家企業(yè)排名居第2位的BP集團(tuán)公司，在全球100多個(gè)國(guó)家從事生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。BP和中石油合資在中國(guó)組建公司，成立之初就提出要有出色的HSE表現(xiàn)：一切事故都是可以避免的，保證提供安全的環(huán)境。成立之后的首要工作是建立安全程序，業(yè)績(jī)考核的第一部分是安全問(wèn)題，會(huì)議的第一個(gè)話題是指示安全通道。
“所有事故都可以預(yù)防。”這就是新安全觀最重要的內(nèi)容。有了這一理念做武器，我們才能超越事后的、被動(dòng)的傳統(tǒng)“事故追究型”管理，進(jìn)入超前的、系統(tǒng)的“事故預(yù)防型”管理階段。
四、事故如何預(yù)防
有一句老話，叫“一個(gè)和尚挑水吃，兩個(gè)和尚抬水吃，三個(gè)和尚沒水吃”。之所以會(huì)出現(xiàn)這種局面，就是因?yàn)橐粋€(gè)和尚的時(shí)候，他必須獨(dú)自承擔(dān)起供水的責(zé)任；兩個(gè)和尚抬水的時(shí)候，每個(gè)人也都無(wú)法逃脫供水的責(zé)任;但是，三個(gè)和尚的時(shí)候，就會(huì)出現(xiàn)某一個(gè)和尚偷懶?；那闆r。這就是問(wèn)題的癥結(jié)。
有三個(gè)廟，這三個(gè)廟離河邊都比較遠(yuǎn)。怎么解決吃水問(wèn)題呢?第一個(gè)廟，和尚挑水的路比較長(zhǎng)，一個(gè)人一天挑了一缸就累了，不干了。于是三個(gè)和尚商量，咱們來(lái)個(gè)接力賽吧，每人挑一段路。第一個(gè)和尚從河邊挑到半路停下來(lái)休息，第二個(gè)和尚繼續(xù)挑，又轉(zhuǎn)給第三個(gè)和尚，挑到缸邊灌進(jìn)去，空桶回來(lái)再接著挑。大家都不累，水很快就挑滿了。這是協(xié)作的辦法，也叫“機(jī)制創(chuàng)新”。
第二個(gè)廟，老和尚把三個(gè)徒弟都叫來(lái)，說(shuō)我們立下了新的廟規(guī)，要引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。三個(gè)和尚都去挑水，誰(shuí)挑得多，晚上吃飯加一道菜;誰(shuí)水挑得少，吃白飯，沒菜。三個(gè)和尚都拼命去挑，一會(huì)兒水就挑滿了。這個(gè)辦法叫“管理創(chuàng)新”。
第三個(gè)廟，三個(gè)小和尚商量，天天挑水太累，咱們想想辦法。山上有竹子，把竹子砍下來(lái)連在一起，打通所有竹節(jié)，然后買了一個(gè)轆轤。第一個(gè)和尚把一桶水搖上去，第二個(gè)和尚專管倒水，第三個(gè)和尚在地上休息。三個(gè)人輪流換班，一會(huì)兒水就灌滿了。這叫“技術(shù)創(chuàng)新”。
為什么會(huì)出現(xiàn)“三個(gè)和尚水多得吃不完”的新局面，歸結(jié)起來(lái)有三個(gè)方面：機(jī)制創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新。以我的愚見，所有這些創(chuàng)新都不可能離開一條：讓每個(gè)和尚都承擔(dān)起責(zé)任，這是根本的根本。
崗位作為承擔(dān)安全責(zé)任的最小單位，需要系統(tǒng)地決定各個(gè)崗位的責(zé)任邊界。安全責(zé)任的大小、范圍，以崗位來(lái)確定。無(wú)論什么人，也無(wú)論他的身份、學(xué)識(shí)、資歷，只要他在某一個(gè)崗位，他就應(yīng)該承擔(dān)這個(gè)崗位分內(nèi)的安全責(zé)任。
直接責(zé)任者,是指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員，或者說(shuō)，是指在其職責(zé)范圍內(nèi),不履行或者不正確履行自己的職責(zé),對(duì)造成的損失或者后果起決定性作用的人員。
主要責(zé)任者，指對(duì)事故的發(fā)生起主要作用的人員。
直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者，是指在法定職責(zé)范圍內(nèi)，對(duì)其直接主管的工作不負(fù)責(zé)任，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)造成的損失負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。
重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者，是指在法定職責(zé)范圍內(nèi)，對(duì)自己應(yīng)管的工作或應(yīng)由其參與決定的工作，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)造成的損失負(fù)次要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。
一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者，是指對(duì)下屬單位存在的重大問(wèn)題失察或發(fā)現(xiàn)后糾正不力，以致發(fā)生重大事故，對(duì)造成的損失負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。
有一則“老鼠和狗”的故事，說(shuō)明了責(zé)任和權(quán)利的共生關(guān)系。
一群老鼠爬上桌子準(zhǔn)備偷肉吃,卻驚動(dòng)了睡在桌邊的狗。
老鼠同狗商量,說(shuō)：“你要是不聲張,我們可以弄幾塊肉給你，咱們共享美食。”
狗嚴(yán)詞拒絕了老鼠們的提議：“你們都給我滾。要是主人發(fā)現(xiàn)肉少了，一定懷疑是我偷吃的,到那時(shí)，我就會(huì)成為案板上的肉了。”
我們很難分清守望這些肥肉到底是權(quán)利還是責(zé)任，但狗的駁詰態(tài)度已明確表明：這是一份權(quán)利，更是一份責(zé)任。
崗位是企業(yè)中安全責(zé)任的主體。個(gè)人服從于崗位，在崗位上履行職務(wù)，在崗位上承擔(dān)責(zé)任，在崗位上享受利益。美國(guó)前總統(tǒng)杜魯門辦公室的門上有句話“麻煩的“水桶”傳遞到此為止”。這個(gè)辦公室是總統(tǒng)的崗位，任何問(wèn)題到“我”這里結(jié)束，“我”不再傳遞給任何人。解決問(wèn)題是這個(gè)辦公室主人的責(zé)任。企業(yè)成員個(gè)人對(duì)安全負(fù)責(zé)，就是指對(duì)崗位負(fù)責(zé)，而不是對(duì)某一個(gè)人負(fù)責(zé)。因?yàn)?，企業(yè)是崗位相互關(guān)聯(lián)的責(zé)權(quán)結(jié)構(gòu)，企業(yè)的安全責(zé)任是靠相互關(guān)聯(lián)的責(zé)權(quán)機(jī)構(gòu)共同支撐的，所以，企業(yè)成員既要對(duì)崗位的安全負(fù)責(zé)，還要對(duì)崗位相關(guān)聯(lián)的安全負(fù)責(zé)，對(duì)崗位的上下工序負(fù)責(zé)，對(duì)崗位的前后流程負(fù)責(zé)，對(duì)崗位的上下級(jí)結(jié)構(gòu)負(fù)責(zé)。
諸位可有這樣的經(jīng)歷，哥兒幾個(gè)湊在一起剛開始議論某人，某人就進(jìn)來(lái)了。有人說(shuō)，邪門了。還有人說(shuō)，這是“說(shuō)曹操，曹操到”。
再有，單位里一些女員工上班時(shí)間剛抽空出去買點(diǎn)菜，正趕上查崗，她們前腳走領(lǐng)導(dǎo)后腳就進(jìn)來(lái)了：“婆婆媽媽的，整天不好好上班，又跑到哪去了?”結(jié)果，給領(lǐng)導(dǎo)留下了惡劣的印象。
有些人在夫妻之外有了相好，陪情人去吃飯、上歌廳、進(jìn)商場(chǎng)，越是害怕熟人看見，就越會(huì)遇到熟人。邪門了。這就叫“要想人不知，除非己莫為”。
這類“邪門”的事經(jīng)歷多了，我們也習(xí)以為常了。我們這些搞安全管理的有一種職業(yè)病，只要情緒煩躁，心情無(wú)端的不好，立即就會(huì)浮想聯(lián)翩：上次安全檢查時(shí)，甲車間的兩臺(tái)刨床漏掉了，莫非要出事?前些天，上技術(shù)措施時(shí)，忘了隔離帶，莫非要出事?這一陣兒，動(dòng)力分廠的記錄太完美，沒有深究，莫非要出事……擔(dān)心的結(jié)果就是：“如果某件壞事可能會(huì)發(fā)生，它就會(huì)發(fā)生。”
我們搞安全時(shí)間比較長(zhǎng)的人聚在一起互相開玩笑：莫非，莫非，都是“莫非”惹的禍。
真巧，世上還真有墨菲這個(gè)人。他的全名叫愛德華?墨菲，是位美國(guó)空軍上尉工程師。愛德華?墨菲之所以青史留名是因?yàn)樗?949年開的一個(gè)玩笑，他認(rèn)定一位同事是個(gè)倒霉蛋，就打趣：“如果一件事情有可能被弄糟，讓這位同仁去做就一定會(huì)弄糟。”真是“烏鴉嘴”。后來(lái)，這句話流傳很廣，擴(kuò)散到世界各地。
在流傳擴(kuò)散的過(guò)程中，這句笑話逐漸失去它原有的局限性，演變成各種各樣的形式，被稱為墨菲定律，或者叫墨菲法則：其一，如果有兩種選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必定有人會(huì)做出這種選擇。其二，凡有可能搞錯(cuò)的地方，一定會(huì)有人搞錯(cuò)，而且以最壞的方式發(fā)生在最不利的時(shí)機(jī)。其三，凡事只要有可能出錯(cuò)，那就一定會(huì)出錯(cuò)。其四，好的開始，未必就有好結(jié)果；壞的開始，結(jié)果往往會(huì)更糟。通常的一個(gè)規(guī)律是：“如果壞事情有可能發(fā)生，不管這種可能性多么小，它總會(huì)發(fā)生，并引起最大可能的損失。”
用數(shù)理統(tǒng)計(jì)、概率論可以對(duì)墨菲定律做出解釋。做任何一件事情，如果客觀上存在著一種錯(cuò)誤的做法，或者存在著發(fā)生某種事故的可能性，不管發(fā)生的可能性有多小，當(dāng)重復(fù)去做這件事時(shí)，或有某人按照錯(cuò)誤的做法去做，事故總會(huì)在某一時(shí)刻發(fā)生。再說(shuō)明白點(diǎn)，只要發(fā)生事故的可能性存在，不管可能性多么小，這個(gè)事故遲早會(huì)發(fā)生。
有個(gè)修理工在洗車槽上給汽車換機(jī)油，在給第一輛車換好機(jī)油后，槽面濺上了一些廢油，他就撒點(diǎn)沙子，發(fā)動(dòng)車子下平臺(tái)。接著，又給第二輛車換機(jī)油，加好機(jī)油后，槽面濺上的廢油增多，他再次撒點(diǎn)沙子，發(fā)動(dòng)車子下平臺(tái)。等到第三輛車換好機(jī)油再這樣做的時(shí)候，他就沒有好運(yùn)氣了，車子一發(fā)動(dòng)就下滑，翻到一邊。車輛受損，人也受傷。
輪胎遇油會(huì)打滑，何況是機(jī)油，最后肯定要出事故。
我們一定要有一個(gè)好的安全態(tài)度，我們一定要對(duì)安全事故發(fā)生的概率有所認(rèn)識(shí)，我們一定要有效地避免事故。這就是墨菲定律對(duì)我們的安全管理的價(jià)值體現(xiàn)。
人們?yōu)槭裁磿?huì)迷信?就是因?yàn)楦杏X到無(wú)能為力，無(wú)助才會(huì)迷信。過(guò)年放炮，最早是為了驅(qū)除年魔?，F(xiàn)在，很多工程開工之前也放炮。炮是不是響，該有多少響，放炮中間不能滅火等等，似乎都成為“預(yù)示”該工程的吉兇之兆。一些管理者對(duì)工程開工儀式上放炮的關(guān)心程度，超過(guò)了工程安全本身。有的企業(yè)事故頻發(fā)，老廠長(zhǎng)因之入獄。新廠長(zhǎng)上任以后不是首先考慮消除隱患，而是請(qǐng)來(lái)神仙塑像，每天上班時(shí)燒香磕頭，祈求神的保佑。一些員工認(rèn)為“人的命，天注定”，遇到事故，首先想到的竟是命運(yùn)中本該有此劫難。墨菲定律則科學(xué)地說(shuō)明，要破除迷信，相信科學(xué)。事故發(fā)生背后有人為的原因，有工作的差錯(cuò)，有僥幸的心理，凡此種種，必然會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生。
“可能出錯(cuò)就一定會(huì)出錯(cuò)”，這句話不是每個(gè)人都能接受的。消極的人，心理素質(zhì)差的人，會(huì)把墨菲定律作為借口，感到無(wú)能為力，聽之任之，無(wú)所作為，只好等待事故的發(fā)生。這不是強(qiáng)者的態(tài)度，也不是科學(xué)的態(tài)度。正確的心態(tài)則是，對(duì)待“可能出錯(cuò)就一定會(huì)出錯(cuò)”的判斷，既看到可怕的結(jié)果，更看到它的前提“可能出錯(cuò)”。為什么可能出錯(cuò)?是因?yàn)樵谇捌谌藗円呀?jīng)做錯(cuò)。如果不出錯(cuò)，事故的結(jié)果是完全可以避免的，避免的辦法就要緊緊抓住“可能出錯(cuò)”不放。變被動(dòng)的事后管理為事前事中的主動(dòng)管理，做好每一個(gè)細(xì)節(jié)，消除發(fā)生事故的誘因，堅(jiān)決不出錯(cuò)，這樣一來(lái)，墨菲所說(shuō)到的結(jié)果就沒有了前提。
造成墨菲所說(shuō)的嚴(yán)重后果的可能性很小，但這個(gè)很小的可能性卻必然造成嚴(yán)重的后果。墨菲定律給我的啟示是，不能忽視概率小的危險(xiǎn)，正所謂“千里之堤，潰于蟻穴”，麻痹大意必然會(huì)痛悔終生。不以惡小而為之，不以善小而不為。做任何一件工作都要精益求精，力求符合安全標(biāo)準(zhǔn)。多么宏偉的工程也要做好點(diǎn)滴的細(xì)節(jié)。摩托羅拉、聯(lián)合信號(hào)、通用電器這些世界著名公司，都把著眼點(diǎn)放在了99.99%以后。為什么?因?yàn)?9.99%的標(biāo)準(zhǔn)太寬松。要保證質(zhì)量、不出事故，必須把標(biāo)準(zhǔn)定得比99.99%更高。世界航天業(yè)曾長(zhǎng)期把運(yùn)載火箭每個(gè)零件的可靠度達(dá)到99.99%作為目標(biāo)，發(fā)生故障的可能性均在萬(wàn)分之一以下，但由于零部件數(shù)以萬(wàn)計(jì)，累積的風(fēng)險(xiǎn)概率便會(huì)增大，火箭發(fā)射失敗的事故仍然頻繁出現(xiàn)。
我們要編織安全網(wǎng)，“天網(wǎng)恢恢，疏而不漏”，安全管理必須嚴(yán)密，嚴(yán)密到不能漏過(guò)任何細(xì)微的隱患，哪怕萬(wàn)分之一也不行。必須做到萬(wàn)無(wú)一失，嚴(yán)密防范“萬(wàn)一”，這也是墨菲定律的題中應(yīng)有之義。
企業(yè)是一張縱橫交錯(cuò)的安全責(zé)任網(wǎng)，安全責(zé)任不能掛空擋，每一項(xiàng)工作的安全責(zé)任，要有對(duì)應(yīng)的崗位、對(duì)應(yīng)的職務(wù)，要讓?shí)徫簧下男新殑?wù)的人承擔(dān)直接責(zé)任。不要讓?shí)徫辉诎踩?zé)任面前出現(xiàn)空缺，即使是后勤輔助崗位也一樣。企業(yè)的采購(gòu)、設(shè)計(jì)、信息等崗位，在安全中起到很關(guān)鍵的作用。俄羅斯近年來(lái)空難事故頻發(fā)，就源于航空公司維護(hù)保養(yǎng)環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問(wèn)題。必須建立以安全責(zé)任為導(dǎo)向的考核機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制、監(jiān)督制約機(jī)制，調(diào)動(dòng)各種手段，具體落實(shí)安全責(zé)任，夯實(shí)安全管理的基礎(chǔ)。每個(gè)崗位都要分擔(dān)具體明確的安全責(zé)任，不讓安全責(zé)任出現(xiàn)缺失，安全共擔(dān)才能實(shí)現(xiàn)。
